为了认真贯彻落实*《抗菌药物临床应用指导原则》、《*办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、*《抗菌药物临床应用管理办法》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等规章，特制定本管理规定，希望临床各科室在工作中认真遵守。
一、抗菌药物分级原则
(一)非限制使用级抗菌药物(一级)经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物(二级)与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物(三级)具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的;药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物临床使用分级管理
(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗，主治医师及以下专业技术职务任职资格的医师可使用;
(二)严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗，中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权;
(三)临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作小组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理小组负责认定。
(四)紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。
(五)在使用特殊使用级抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。
一、分级原则
(一)“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药):经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药):与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
(三)“特殊使用药物”(即三线用药):不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵，使用应有严格的指征或确凿的依据。
(四)本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理委员会制定，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。
二、使用原则与方法
(一)总体原则:严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
(二)具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应有用药依据，根据病情需要由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由医疗组长或科主任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
为进一步深化医药卫生体制改革，加快推进实施基本药物制度，促进临床合理用药，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负担，按照国家基本药物制度的有关内容和要求，特制定我中心基本药物管理制度:
1、坚持全面配备、优先和合理使用基本药物。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公*获得的药品。认真落实国家和省有关基本药物配备使用的规定，全面配备基本药物，同时要按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集要求，加强对中心医务人员的培训和指导，促进基本药物的优先合理使用。
2、合理实施临时用药政策，加强临时用药管理。为保证突发事件、急诊抢救、专科治疗的配药需要，中心可临时使用部分目录外药品，具体用药比例按省卫生厅《关于扩大基层医疗卫生机构临时用药范围的通知》(闽卫农社函〔20xx〕549号)规定执行，即社区卫生服务中心临时用药品种数不超过我省基层医疗卫生机构用药目录品种总数(518种)的20%，临时用药应是医保目录或新农合目录中的品种，使用临时药品，要按照省卫生厅《关于实施基本药物制度有关工作的通知》(闽卫农社发明电〔20xx〕281号)和《关于扩大基层医疗卫生机构临时用药范围的通知》(闽卫农社函〔20xx〕549号)规定，进行采购、销售和备案管理。
3、加强中心临床用药管理，督促和监督其使用基本药物，减轻患者药品费用负担。
4、按规定配备和使用基本药物，配备基本药物目录内的药品。
5、加强基本药物购进与价格管理，基本药物购进严格按照福建省招标管理有关规定执行，基本药物价格按照零利润销售。
6、及时公布中心基本药物购进和供应信息，中心基本药物供应目录应及时下发临床科室。
7、积极宣传国家基本药物政策，加大基本药物使用的宣传与教育力度，加强基本药物知识的培训，提高医师和患者使用基本药物的自觉性。
8、认真贯彻执行药品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制度，加强基本药物应用管理，严格处方评价管理制度，对未按照规定使用基本药物的科室与医生，参照中心不合理用药的相关规定进行处理。
按照“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)”，进一步提高我院合理使用抗菌药物水*，结合本院实际，特作以下规定:
一、抗菌药物使用基本原则
1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。
3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。
4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。
5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法，制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素:
⑴患者的疾病状况:疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
⑵药物的有效性:包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。
⑶本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况:选用病原菌敏感的抗菌药物。
⑷给药途径:应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。
⑸有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
⑹其他:药物的相互作用、供应等。
6、抗菌药物的更换:一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。
7、疗程:一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。
8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。
9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂:呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
10、加强对抗菌药物使用中的'不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。
11、对病情复杂的难治性感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本-效果比。
二、抗菌药物使用管理
1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。
2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。
3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。
4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象;并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。
5、按*临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。
6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。
7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。
三、抗菌药物分线管理
1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉;第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵;第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。
2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物，手术患者须遵循围手术期用药原则。
3、根据本院情况，建立抗生素分级管理制度，根据病情应用抗生素时，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意，三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。
一、分级标准
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4.价格昂贵的抗菌药物。
二、使用原则与方法
（一）使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
（二）具体使用方法
1、非限制使用级抗菌药物--处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。
2、限制使用级抗菌药物--应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。
3、特殊使用级抗菌药物--使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
①感染病情严重者；
②免疫功能低下患者发生感染时；
③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。
（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。
——药物管理制度菁选
药物管理制度
在日常生活和工作中，人们运用到制度的场合不断增多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。那么什么样的制度才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的药物管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
为了加强我院抗菌药物的管理,保证抗菌药物的合理应用,特制定如下管理制度:
1、成立合理使用抗菌药物专家咨询小组',由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、检验科等组成。
2、制订和实行抗菌药物分级管理和审批制度,执行情况必须在病程记录上体现。
3、严格限制无指征的抗菌药物使用,对于非感染性疾病、病毒性感染和发热原因不明者,不要轻易应用抗菌药;同时要严格控制或尽量避免抗菌药物的预防应用和局部应用,预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人,局部应用只有在全身用药局部感染灶难以达到有效浓度时才予以考虑。
4、在保证抗菌药物有效、安全、合理、经济使用的基础上,门诊医生以使用非限制级抗菌药物为主,尽量避免特殊使用级抗菌药物的使用。门诊处方抗菌药以单用为主,原则上不超过三天量,最多不超过7天,严格控制联用,三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。
5、临床医生在使用抗菌药物时要遵循'有效、安全、合理、经济'的原则,确立诊断,在抗菌药物进入人体以前力求采好标本,进行病原学检查和药敏试验,做到有样必采,住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。根据抗菌药物的药理学和药动学特点,选择有效药物和合适的给药方法。
6、培养与药敏试验结果还须结合临床表现评价其意义。应排除污染菌、正确菌群和寄殖菌所致的阳性培养结果。
7、经验性使用抗菌药物时,必须参照本院的细菌分布状况及其耐药性情况,合理选用抗菌药物。
8、选择抗菌药物时,应做到:能用窄谱的,就不用广谱,能用基本药物就不用新型昂贵药,能用单一用药就不联合用药,实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。
9、对医院感染、严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位,推断可能的病原菌及其耐药状况,选用覆盖面广、抗菌活性强的杀菌剂并建议联合用药。
10、对(去甲)万古霉素、第三、四代头孢菌素、新型β一内酰胺类、两性毒素b、恶唑烷酮类等及其它价格昂贵、毒性大或较易产生耐药性的品种应严格审批制度,控制使用。
11、抗菌药物的使用、停用、更改均要在病历上详细分析、记载。
12、抗结核药物由专科医生开具。
13、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等,以便随时掌握异常现象;并会同检验科定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。
14、医院药剂科应对各类抗菌药物的使用情况进行动态监控,发现异常情况,立即报告'合理使用抗菌药物专家咨询小组',咨询小组及时进行调查和整顿。
附件:
1、合理使用抗菌药物专家咨询小组
2、抗菌药物临床合理应用实施细则
3、病房抗菌药物使用管理
4、门诊科室抗菌药物使用管理
5、合理使用抗菌药物专家咨询小组(见医院相关文件)
6、抗菌药物临床合理应用实施细则
一、抗菌药物分级原则:
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级,即:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级,具体划分标准如下:
(一)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,但与非限制使用级抗菌药物相比较,在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物,不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物:
1.具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;
2.需要严格控制使用,避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;
3.疗效、安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物;
4.新上市,在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物;
5.价格昂贵的抗菌药物。
3、病房抗菌药物使用管理
(1)第一线药物(非限制使用):所有临床执业医师可根据临床需要,在明确诊断的前提下,选择合理的抗菌药物,但也要力争采集标本,进行病原学检查和药敏试验。
(2)第二线药物(限制使用):根据患者病情,认为需要二线药物治疗时,应该有药敏试验结果证实;若无,应由医教科指定医生或高级职称医师或科室主任的查房记录,并签名。
(3)第三线药物(特殊使用):根据患者病情,确实需要三线药物治疗时,使用前必须按规定提出申请,由具高级专业技术职务任职资格的三级医生(或医院专家小组)查房或会诊同意后才能使用,三级医生应在病程录上签名。三级医生外出期间,需报医务科,由医务科指定相应级别的医师会诊后才能使用,并应有会诊记录。
(4)下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
a、感染病情严重者如:(a)败血症、脓毒血症(sepsis)等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症;(b)中枢神经系统感染;(c)脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;(d)感染性心内膜炎、化脓性包炎等;(e)严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;(f)重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;(g)有混合感染可能的患者。
b、免疫功能低下患者发生感染时,包括(a)接受免疫抑制剂治疗;(b)接受抗肿瘤化学疗法;(c)接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;(d)血wbc<1x109/l或中性粒细胞<0.5x109/l;(e)脾切除后不明原因的发热者;(f)艾滋病;(g)先天性免疫功能缺陷者;(h)65岁以上的老年患者。
4、门诊科室抗菌药物使用管理
(1)第一线药物(非限制使用):所有临床执业医师可根据临床需要,在明确诊断的前提下,选择合理的抗菌药物,但也要力争采集标本,进行病原学检查和药敏试验。
(2)第二线药物(限制使用):根据患者病情,认为需要二线药物治疗时,应该有药敏试验结果证实,如无,应由已在医务科审批备案的.有资质的临床执业医生会诊后,才能使用,会诊医师应签名,如果病情确实危重,可以越权开取一天量的药物(指抗菌药物),但需在病历上记载清楚。
(3)第三线药物或三联以上(含三联)抗菌药物原则上不得使用。
(4)门诊处方抗菌药:静脉给药时原则上不超过三天,对诊断不明者,静脉给药时原则上以一日量,对老年慢性呼吸道感染疾病患者拒绝入院者,如确需连续使用抗菌药物,可适当延长;口服给药时不超过7天量。
(5)门诊处方抗菌药以单用为主,使用二联抗菌药物需要有药敏试验支持或经科主任或'门诊办'主任签字,三联以上(含三联)抗菌药物除了抗结核治疗外原则上不得使用,如确需要,应由'门诊办'主任审批并签名。
(6)当处方中含有抗菌药物时,必须有使用该药物的感染性疾病诊断。
(7)如果处方中某种抗菌药物有规定的使用时间(如在输液后第二天使用等),则必须仔细交代病人并在处方或病历中注明。
(8)上呼吸道系统感染患者如果需要使用抗菌治疗,原则上要有血常规的支持,如果患者不愿意抽血化验,应在门诊病历上签字说明。
(9)急诊病人参照急诊科管理。
(注:抗菌药物临床应用分级管理措施
医务人员应遵循抗菌药物临床应用基本原则,根据感染部位与严重程度、病原菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,同时遵循以下有关分级管理的要求,合理使用抗菌药物。
(一)不同类别抗菌药物的使用
原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
1.非限制使用级抗菌药物:各级医师均具有处方权,需按各种药物适应证合理用药。
2.限制使用级抗菌药物:住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱,无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。
3.特殊使用级抗菌药物:住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外,经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意,或多学科疑难病例讨论意见,可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具,一次处方不得超过3天,必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。
感染性疾病科、呼吸科、重症医学科专业医师在使用限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物时,其专业技术职务任职资格要求可降低一个等级。
临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症,积极开展相关病原学检查,提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率,原则上用于以下各种情况:
(1)可能危及生命的重症感染初始经验治疗;
(2)病原菌不明确,有混合感染可能的病情较重患者经验治疗;
(3)免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗;
(4)病原检查明确仅对该类药敏感;
(5)国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。
(二)特殊使用级抗菌药物会诊人员确定
由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。会诊人员的认定必须按照科学和负责任态度进行,会诊人员需要具有良好的专业水*和工作态度;
会诊人员不宜过多,需要由各医疗机构抗菌药物管理小组按照科学严谨工作方式认定,会诊人员资质定期进行评审,不合格者及时停止其会诊权限。
(三)特殊使用级抗菌药物会诊方式
各医疗机构可根据具体情况采用现场会诊或网络会诊等方式进行,无论何种会诊方式,均需要建立恰当的会诊流程,会诊人员做好会诊记录,对同意使用特殊使用级抗菌药物患者,需要有明确证据或指征。
(四)越级使用高于权限的抗菌药物的规定
因抢救生命垂危的患者等紧急情况,临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征,并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
下列情况可越级使用抗菌药物:
1.感染病情严重,具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物;
2.患者感染治疗需要,特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时;
3.已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。)
注:
1.本目录收录153种抗菌药物品种,主要涵盖了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》、《中国国家处方集》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》和《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录(试行)》(20xx年版基层部分)的抗菌药物品种,其他一些具有临床应用价值的抗菌药物也适当收录;
2.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物(含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药和抗菌中成药;也不包括局部用抗菌药物;
3.标注'x'的抗菌药物品种,原则上仅限于二级甲等以上医院使用。特殊情况下,其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的,应采按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定,通过临时采购程序申购使用;
4.未在本分类目录中抗菌药物,一般不推荐使用,确有需要使用者,按'特殊使用级抗菌药物'管理;
一、分级原则
(一)“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药):经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
(二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药):与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。
(三)“特殊使用药物”(即三线用药):不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵,使用应有严格的指征或确凿的依据。
(四)本院“抗菌药物分级管理目录”(见附件二)由医院药事管理委员会制定,新药引进时应同时明确其分级管理级别。 药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用,具体由药剂科组织实施。
二、使用原则与方法
(一)总体原则:严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
(二)具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应有用药依据,根据病情需要由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指征,需经过相关专家讨论,由医疗组长或科主任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的,处方量不得超过1日用量,并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
(1)感染病情严重者如:
①败血症、脓毒血症等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症;
②中枢神经系统感染;
③脏器穿孔引起的`急性腹膜炎、急性盆腔炎等;
④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;
⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;
⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;
⑦有混合感染可能的患者。
(2)免疫功能低下患者发生感染时,包括:
①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗肿瘤化学疗法;
③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;
④血wbc<1x109/l或中性粒细胞<0.5x109/l;
⑤脾切除后不明原因的发热者;
⑥艾滋病;
⑦先天性免疫功能缺陷者;
⑧老年患者。
(3)病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
根据***、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》,结合我院实际情况,根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的`抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。
2.限制使用:与非限制使用药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。
3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。
4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。
第一条 临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的'、在省集中招标采购目录中标,但是尚未列入《新沂市人民医院抗菌药物目录》的抗菌药物,或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。由于按新药引进规定不能满足临床急需,可提出单次临时购药申请,用药量只限一份量采购。
第二条 抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告,说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。报医务科、药剂科审查,确认情况属实后,报抗菌药物管理工作小组审核,同意后由药学部门一次性购入使用。属于特殊情况紧急性用药的,报医务科、药剂科审查,确认情况属实后,报主管领导审批后购买,事后到抗菌药物管理工作小组备案。
第三条 药品购进后第一时间通知临床申请科室,处方一次性开走,用不完不准退药。
第四条 医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量,对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时,抗菌药物管理工作小组应当进行调查,决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
一、车间中转库必须专人管理,专人收发;
二、中转库管理员责任心要强,工作要认真仔细,要严格遵守安全操作规程;
三、挑药、发药人员要经常认真地检查生产工具,并坚持经常清扫药尘,保持工具清洁完好;
四、运药、发药员不得搞错药物。盛装工具上要标明药物名称,药桶要加盖遮掩;
五、中转库药物要妥善保管,人走必须锁门,存量应不超过规定的药物停滞量,危险药物不准过夜;
六、对装药、填药、筑药、抹药的余硝,当天必须收回;
七、中转库必须保持干净整洁,无药尘。下班后必须用水冲洗工房。
1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导,质管、院感职能部门具体负责实施的。
2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症,减少毒副反应,减少预防性抗菌药物的`使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用,坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。
3、必须贯彻有样必采的原则,药敏结果未报告前或病情不允许情况下,可根据临床经验用药。用抗菌药前采样(可多次)送培养和药敏,待药敏报告后再调整。
4、遵循分线用药原则,根据病情应用抗菌药物,提倡应用第一线药物,控制第二线药物,严格控制第三线药物的使用。
5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物;二线抗菌药物的使用,原则上应由主治医师以上批准后方可使用;三线抗菌药物的使用,应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见,由经管医师提出申请,科主任审批,报分管院长或质管科审批后方可使用。
6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天,若确需继续使用,应重新办理审批手续。
7、实行三线抗菌药物使用审批登记制,具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查,检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。
8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩,对情况特别严重者予以通报处理。
第一章总则
第一条为加强医院清洁切口(i类切口)预防性抗菌药物临床应用管理,规范手术预防性抗菌药物临床应用行为,促进临床合理应用抗菌药物,控制细菌耐药,保障医疗质量和医疗安全,根据相关卫生法律法规,制定本办法。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
第三条医院抗菌药物管理工作组负责医院抗菌药物临床应用的'监督管理。
第四条本办法清洁切口定义是:手术未进入感染炎症区,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。切口类型与麻醉方式,以及否留置胃管、尿管和引流管等无关。
第五条本办法适用于各学科所涉及的清洁切口手术,以及血管介入诊断与介入治疗。
第二章预防性应用的抗菌药物管理
第六条预防性应用抗菌药物的指征:清洁切口手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:
1.手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如开颅手术、心脏和大血管手术、眼内手术、门脉高压症手术等。
2.使用人工材料或人工装置的手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。腹股沟疝补片不计入在内。
3.手术范围大、时间超过3小时、创伤大(出血量超过1500ml)。
4.存在感染高危因素,如:高龄、糖尿病、营养不良、免疫功能低下等。
第七条以下手术原则上不预防使用抗菌药物:腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径的介入诊断与治疗手术。
第八条预防性抗菌药物的选择:清洁切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。对β-内酰胺类过敏者,可选用克林霉素,预防葡萄球菌感染;选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。氟喹诺酮类不做为清洁切口手术预防性抗菌药物。
第九条预防性抗菌药物给药时机:清洁切口手术预防性抗菌药物应用时间控制在术前30分钟至2小时。
第十条预防性抗菌药物应用时间:清洁切口手术预防性使用抗
药物时间不超过24 小时。
第三章罚则
第十一条违反本办法第六条、第七条规定,无指征预防性应用抗菌药物者,由抗菌药物管理小组责令临床科室限期整改,并处手术医师500元罚款、责任科室主任500元罚款。如有预防性应用抗菌药物的指征,但医疗文书中未记录,视为无指征应用。
第十二条 违反本办法第八条、第九条、第十条中的任一规定,妨碍医院抗菌药物专项整治活动顺利开展,由抗菌药物管理小组责令临床科室限期整改,并处手术医师200元罚款,责任科室主任200元罚款。
第十三条同一医师连续三次违反本管理办法者,由抗菌药物管理工作组上报医院药事管理与药物治疗学委员会批准,取消其抗菌药物处方权六个月。六个月以后,经抗菌药物培训并考核合格后,经医院药事管理与药物治疗学委员会批准,才能恢复其相应级别的抗菌药物处方权。
第十四条同一科室每月出现三次违反本管理办法的医疗活动,由抗菌药物管理工作组上报医院药事管理与药物治疗学委员会,在院长主持下,与责任科室主任进行诫勉谈话,并免去同年科室评优的资格。
第十五条本办法解释权与修改权属医院药事管理与药物治疗学委员会。
第十六条本管理办法20xx年6月22日起执行。
按照“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)”,进一步提高我院合理使用抗菌药物水*,结合本院实际,特作以下规定:
一、抗菌药物使用基本原则
1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病,非上述感染原则上不用抗菌药物。
2、力争在使用抗菌药物治疗前,正确采集标本,及时送病原学检查及药敏试验,以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下,可根据临床诊断针对最可能的病原菌,进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果,则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案,进行目标治疗。
3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后,因此十分重要,须认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质,对轻型的社区获得性感染,或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位,推测可能的病原菌及其耐药状况,选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂,可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。
4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果,尽快确定致病菌及其耐药状况,以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义,应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。
5、临床医生在使用抗菌药物时,应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法,制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用,非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强,在感染部位浓度高的品种,此外要综合考虑以下因素:
⑴患者的疾病状况:疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
⑵药物的有效性:包括抗菌药物的抗菌谱,抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄,如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等),药效学特点及不良反应等。
⑶本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况:选用病原菌敏感的抗菌药物。
⑷给药途径:应根据感染的`严重程度及药代动力学特点决定给药途径,轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。
⑸有多种药物可供选用时,应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
⑹其他:药物的相互作用、供应等。
6、抗菌药物的更换:一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后,可根据临床反应或临床微生物检查结果,决定是否需要更换所用抗菌药物。
7、疗程:一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天,特殊感染按特定疗程执行。
8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗,不过分依赖抗菌药物。
9、尽量避免皮肤粘膜局部用药,以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻,或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时,可考虑局部选用如下外用制剂:呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用,包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测,及时发现不良反应并妥善处置,认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测,并采取必要的防止措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时,尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测,提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者,要严密监测菌群失调、二重感染,特别是深部真菌感染。
11、对病情复杂的难治性感染病例,应组织科内或院内专业人员进行会诊,制定给药方案,提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本-效果比。
二、抗菌药物使用管理
1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”,由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。
2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度,执行情况必须在病程记录上体现。
3、门诊处方抗菌药以单用为主,原则上不超过三天量,最多不超过7天,严格控制联用,三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。
4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等,以便随时掌握异常现象;并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。
5、按***临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作,并开展耐药菌监测。
6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查,做到有样必采,住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。
7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。
三、抗菌药物分线管理
1、抗菌药物分三线管理,第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小,价格低廉;第二线药物抗菌谱较广、疗效好,但不良反应较明显或价格较贵;第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。
2、限制无指征的抗菌药物使用,非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物,手术患者须遵循围手术期用药原则。
3、根据本院情况,建立抗生素分级管理制度,根据病情应用抗生素时,提倡应用第一线药物,控制第二线药物,严格控制第三线药物的使用。二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意,三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
(一)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较,在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;新上市不足5 年的抗菌药物,疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物;价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录由***制定。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权,药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的.感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
五、紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用,必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊,会诊同意使用该级别级抗菌药物后,授予治疗时间段范围内的使用权(包括使用药品名称、使用数量等)。
六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例(不超过%)。
七、利用信息化手段,促进抗菌药物合理应用。
1、如抗菌药物使用人员权限(抗菌药物的分级管理,有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后,要使用的,根据会诊结论,给予限期内的使用权限,包括品种、数量,过期自动取消)
2、处方审核系统(自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等)
3、i类清洁切口(特别是4类代表手术)抗菌药物使用的规范管理,对i类切口使用抗菌药物(预防)作严格限制,***规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素(权限),凡是i类切口需要治疗性使用抗菌药物时,须会诊后,根据会诊结论,给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用(权限限制)。
4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
1、抗菌药物审批管理制度目的是促进临床抗菌药物的合理使用,有效降低抗菌药物的使用比例,进一步提高合理用药水*。
2、住院医生工作站加入抗菌药物审批管理模块,住院医生开具抗菌药物长期医嘱时,需进入审批程序。
3、进入抗菌药物审批程序后,如当前住院病人医嘱为初次使用抗菌药物、初次医嘱抗菌药物皮试结果为阳性需更换医嘱的、非工作时间开具抗菌药物医嘱且填写相关审批理由的,均自动审批通过提交到护士工作站并执行,停嘱时间根据医生选择的`不同分别置为2天后、3天后、5天后。
4、如当前医嘱非第三条所述情况下的抗菌药物医嘱时,审批表单内的审批使用理由必须填写,该条医嘱作保存处理,待临床药师审批通过后才可提交到护士工作站并执行。
5、医生开具抗菌药物临时医嘱,自动审批通过提交到护士工作站并执行。
6、医务科定期抽查抗菌药物临时医嘱和提供使用理由审批的长期医嘱,如病历资料及各项检查结果无法提供执行相应抗菌药物医嘱的合理依据,经查实即扣开具该条医嘱的医生100元,同时扣科主任30元,并在医务奖罚通告上予以公布。
一、坚持合理应用抗菌药物的原则:
1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗菌药物。
2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案,注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。
4、密切观察病人有无正常菌群失调,及时调整抗菌药物的应用。
5、注重药物经济学,降低病人抗菌药物的费用支出。
二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识,在坚持上述原则的基础上,结合病情,合理用药,必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物,必须在病历中详细记录。
三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的'反应,并及时记录及报告医生。
四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每季度统计本院抗感染药物消耗量,每月抽查两天门诊处方,计算抗感染药物使用率。住院病人抗感染药物使用率由监控医生按月统计,由医院感染管理科按季度汇总并上报“市院感监控中心”。
五、医院感染管理科要定期组织业务学*,以提高医生合理使用抗菌药物的水*。
为了保障患者用药的安全,减少药物不良反应的发生,提高医疗质量,保障医疗安全。特制定输注药物配伍禁忌管理制度。
1、在患者输注药物前,开具处方的医师、输注药物的护士应认真阅读药品使用说明书,全面了解药物的`特性,避免盲目配伍。
2、在不了解其他药液对该药的影响时,可将该药单独使用。两种或两种以上药物配伍时,要注意药物之间是否有理化反应及药理性配伍禁忌,避免有配伍禁忌药物的输注。
3、两种浓度不同的药物配伍时,应先加浓度高的药物至输液瓶中后加浓度低的药物以减少发生反应的速度。两种药物混合时,一次只加一种药物到输液瓶,待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。
4、多种药物在同一溶媒中输注时,有色药液应最后加入输液瓶中, 以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。
5、操作中严格执行一具(支)注射器吸取一种药物,以避免注射器内残留药液与其它药物产生反应。
6、根据药物性质选择溶媒,避免发生理化反应。
7、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序,需序贯给药时,则在两组药液之间,应单独输注葡萄糖注射液或生理盐水30-50ml后,再进行下一组药物输注。
8、在将下一组输液加入输液袋时,如发现配伍反应,应立即夹管,重新更换输液器具,再次检查输液瓶及输液管内有无异常,在输入液体后勤加巡视,仔细观察病人的的各种反应。
抗菌药物分级管理制度（20xx修订） 根据《抗菌药物临床应用管理办法》（***84号令〔20xx〕）精神，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，结合我院实际，特修订抗菌药物分级管理制度。
一、分级标准
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的.抗菌药物；
2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4.价格昂贵的抗菌药物。
二、使用原则与方法
（一）使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。我院抗菌药物分级管理目录见附件1。
（二）具体使用方法
1、非限制使用级抗菌药物--处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。
2、限制使用级抗菌药物--应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。
3、特殊使用级抗菌药物--使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。具体名单见附件2。
（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
①感染病情严重者；
②免疫功能低下患者发生感染时；
③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。
（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。
抗感染药物是临床应用最广泛的药物之一。在抗感染药物治愈交挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于抗感染药物不合理应用导致的许多不良后果。为科学、合理应用抗感染药物,在治疗过程中体现安全、有效、经济,提高我院感染性疾病的治疗水*,减缓耐药菌株的发展,降低患者医疗费用,节省卫生资源,保障患者安全用药,特修订我院抗感染药物使用管理条例。
一、医师和药剂人员必须加强学*,掌握抗感染药物的基本知识,掌握抗感染药物的临床应用基本原则和联合应用原则,并在临床治疗中正确应用。
二、药物管理委员要定期检查抗感染药物的`合理使用情况,对临床提出新增抗感染药品应及时讨论,确定是否购进,对已购抗感染药物品种要及时讨论、总结、确定是否淘汰使用。
三、药事委员会督促、指导制订抗感染药物的轮休计划。
四、医院院内感染管理委员会定期公布临床常见菌及耐药试验结果,并提供抗感染药物更新换代意见。
五、定期开展合理用药讲座,及时掌握抗感染药物新动向、新知识。
六、药剂调配人员发现处方中抗感染药物使用不当时,要及时与执业医师联系,加以更正。
七、加大临床药学建设力度,培养和锻炼临床药师,以便更好地指导临床合理使用抗感染药物。
八、定期抽查临床病历,发现不合理使用抗感染药物的情况应及时指出并提出合理使用建议。
九、药库对抗感染药物的效期进行挂牌管理,防止过期失效。
一、企业必须建立产品开发试制机械,并配有专门的技术人员和试验室;
二、试验过程中,出现危险或敏感性强的产品配方,严禁成批配制和生产;
三、技术员试制出的'新产品药物配方必须由本人申报,申报内容应包括产品工艺流程和操作要求等,送企业主管领导审核,并按规定经有关部门审批后方可投产;
四、试验用化工原料及烟火药应严格控制停滞量,氧化剂与还原剂应隔离存放;
五、试验配制药物要在单独工房操作,不准在组装室或材料室内配制;
六、检验、试放花炮产品及其半成品质量时,应在符合安全规定的检验场所和燃放区域内进行。
——基本药物管理制度通用5篇
一、药品保管
1、园保健室配备部分常用药品，由保健医生负责保管，购入或使用手续齐全，帐目要清楚，准确无误。在幼儿跌伤、碰伤的情况下，保证及时处理并做好记录。
2、对药品不同剂型应分别存放，口服药和外用药必须分开存放，剧毒药必须按规定保管。
二、合理用药
1、在病因不明的情况下，不随便为幼儿服药。在紧急情况下，立即送幼儿到医院诊治。
2、合理用药、认真计算用药剂量，应按幼儿体重、耐药能力计算剂量，更不能将**药随便给幼儿服用。
3、有需要服药的，家长送孩子入院时，与班内老师交接，作好记录，家长需填写带药记录并签字。对家长送来的药更要认真核对再用，往往有粗心大意的家长给带错药，服药时仔细核对，以免发生药物中毒。
4、保教人员给幼儿喂药前，要认真核对药瓶标签，反复查看用量、服法，认真核对准确，对变质、标签不清的药物切勿服用。
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药合使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，根据原***《抗菌药物临床应用管理办法》(***令第84号)和《重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录(2022年版)》特制定我院抗菌药物分级管理制度。
一、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各科室可根据本科室具体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使用级”，或将“限制使用级”品种提升为“特殊使用级”以加强管理，但不得下调抗菌药物管理级别。
三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。
(一)我院按以下原则授予抗菌药物使用权限:各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术职称医师具有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业技术职称医师具有特殊使用级抗菌药物处方资格;无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。
(二)医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，合格者方可获得相应的处方和调配权限。
(三)严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院病人使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
(四)因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
四、使用《目录》以外的抗菌药物品种，应当有充分的循证医学证据，使用前应当按抗菌药物品规填写《重庆市医疗机构抗菌药物临床应用备案表》，并报药剂科。
1、抗菌药物审批管理制度目的是促进临床抗菌药物的合理使用，有效降低抗菌药物的使用比例，进一步提高合理用药水*。
2、住院医生工作站加入抗菌药物审批管理模块，住院医生开具抗菌药物长期医嘱时，需进入审批程序。
3、进入抗菌药物审批程序后，如当前住院病人医嘱为初次使用抗菌药物、初次医嘱抗菌药物皮试结果为阳性需更换医嘱的、非工作时间开具抗菌药物医嘱且填写相关审批理由的，均自动审批通过提交到护士工作站并执行，停嘱时间根据医生选择的不同分别置为2天后、3天后、5天后。
4、如当前医嘱非第三条所述情况下的抗菌药物医嘱时，审批表单内的审批使用理由必须填写，该条医嘱作保存处理，待临床药师审批通过后才可提交到护士工作站并执行。
5、医生开具抗菌药物临时医嘱，自动审批通过提交到护士工作站并执行。
6、医务科定期抽查抗菌药物临时医嘱和提供使用理由审批的长期医嘱，如病历资料及各项检查结果无法提供执行相应抗菌药物医嘱的合理依据，经查实即扣开具该条医嘱的医生100元，同时扣科主任30元，并在医务奖罚通告上予以公布。
一、医院院长领导的医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。
二、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应。
三、及时制定和更新《zz市人民医院抗菌药物分级分线目录》，严把药品质量关。
四、每季度对临床使用金额前十位抗菌素进行购药金额排序，进行合理的用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。
五、培训临床药师，开展抗菌药物咨询。
六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
七、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
八、提高临床医务人员病原学送检意识，根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，临床微生物标本检测结果未出具前，临床科室可以经验选用抗菌药物。结果出来后及时调整。
九、不良反应发生率高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调查评估，决定是否继续使用。
十、抗菌药物临床应用应纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医生责任。
一、分级原则
（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。
（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。
（四）本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔20xx〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。
药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。
二、使用原则与方法
（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
（二）具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用二级及以上药物。
（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
（2）免疫功能低下患者伴发感染。考核办法
（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:
患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
——公司的基本管理制度 50句菁华
1、认真贯彻与执行国家基本建设方面的政策、法令、法规和要求，严格执行基本建设程序;
2、申请报建手续、规划许可证、投资许可证和开工许可证;
3、保证工程质量，施工管理应当认真贯彻国家有关工程质量的方针政策和施工验收规范;
4、图纸会审的要点：
5、工程质量检查的依据如下：
6、对隐蔽工程进行检查验收。经检查合格后办理隐蔽工程验收手续。如隐蔽工程未达到验收条件，施工单位应采取措施进行返修，合格后，通知学校基建部门重新检查验收。如果施工单位未通知隐蔽工程验收自行隐蔽的，学校基建部门有权提出检查，其造成的费用及后果由施工单位负责。
7、对于给排水、采暖、通风、电气安装、设备安装的试压、试水、试运转与调试，甲方代表必须参加全过程，并签证试验记录。
8、参与编写、审定重大工程的监理投标文件、监理大纲、监理规划。
9、总工办负责公司监理人员的技术培训工作。
10、及时转发国家、省、市、行业颁布的规范、标准、规程。
11、全体工作人员都要按时就餐，无故延时就餐者，不能要求炊事员另外做饭。因加班或因工作外出办事不能按时就餐者，要通知炊事员预留饭菜。
12、盖印要符合要求、位置恰当、字迹端正、字图清晰。
13、防火、防盗、防劫、防破坏、防诈骗、防爆炸及防治安害事故。
14、仓库主管每周必须2次以上对仓库的门窗、货梯等地方进行常规性检查，发现问题及时处理。
15、公司提倡全体员工刻苦学*科学技术和文化知识，为员工提供外出学*、考察的条件和机会，员工要强化自身业务学*，努力提高员工的整体素质和水*，造就一支思想新、作风硬、业务强、技术精的农村公司员工队伍。
16、职员有义务保守公司的经营机密。职员务必妥善保管所持有的涉密文件。
17、指甲：指甲不能太长，应经常注意修剪。女性职员涂指甲油要尽量用淡色。
18、职员工作时不宜穿大衣或过分雍肿的服装。
19、在任何场合应用语规范，语气温和，音量适中，严禁大声喧哗。
20、作息时间规定
21、、冬季作息时间表（10月——3月）
22、员工上下班考勤记录将作为公司绩效考核的重要组成部分。
23、事假需提前向主管经理提出申请，经批准后方可休息。
24、员工须每天清洁个人工作区内的卫生，确保地面、桌面及设备的整洁。
25、职员间的工作交流应在规定的区域内进行（大厅、会议室），如需在个人工作区域内进行谈话的，时间一般不应超过三分钟（特殊情况除外）。
26、员工有关业务方面的问题须及时向部门主管或经理反映，听取意见。
27、公司及各部门的业务数据，由公司资料管理员至少每周备份一次；重要数据由使用者本人向资料管理员申请做立即备份。
28、员工惩罚分为口头警告、罚款及除名；
29、公司员工因公外出办事，交通工具以公交车为主，特殊情况需要乘坐出租车时须向主管经理请示同意后方可执行，否则费用不予报销。
30、交通费、住宿费、伙食费按标准报销，超标自付，欠标不补。
31、在职员工培训内容及管理
32、总则
33、违规与事故处理下列情况，违反交通规则或事故的经济损失及责任由驾驶员负担：
34、进驻施工现场当日，须将施工单位标志牌、安全警示牌、施工现场管理表格。并在醒目处配置合适的灭火器和沙箱。
35、施工期间，施工人员应保持通讯畅通，严禁无故停工，严禁留有手尾工程，未经公司同意严禁带走施工现场任何材料。
36、旷工：指未经同意或按规定程序办理请假手续而未正常上班的;旷工半天扣1天工资，旷工一天扣罚2天工资;一月内连续旷工3天或累计旷工5天的，作自动解除合同处理;全年累计旷工7天的作开除处理;
37、公司要求员工在正常工作时间内努力工作，提高工作效率，按时完成规定的任务，不提倡加班。特殊情况非加班不可的，必须填写《加班审批表》，部门经理签字后报公司分管领导批准。未经批准，公司一律不予承认加班。
38、员工出差，应事先填写《出差申请表》，由部门经理签署意见后报公司分管领导批准，部门经理以上人员由分管经理批准;总经理出差时应知会办公室，以便联络。《出差申请表》交行政部备查。
39、差旅费报销应于出差返回后四日内办理。
40、客户以往交易记录等。
41、1.1 公司办公室负责客户关系维护管理;
42、为公司工作的所有员工应该是*等的，不应该有贵族阶层。
43、树立内部顾客及服务意识，特别是管理部门要树立服务观；
44、公司要建立快速、高效的反应机制，以适应公司业务扩张；
45、以业绩论英雄，在业绩面前人人*等。
46、年终考评与即时激励相结合。
47、不拉帮结伙，不搞圈子文化；
48、使用礼貌用语，严禁说脏话；接电话时首先说“您好”；
49、员工之间要相互尊重，相互谦让，*等相处，不可恶语相向。
50、企业经营环境、经营产品、经营范围、全员素质等是要经常发生变化的，这些因素的变化相应会引发组织结构、职能部门、岗位及其员工队伍、技能的变化，继而会导致使用、执行原有的企业管理制度中规范、规则的主体发生变化，企业管理制度及其所含的规范、规则因素必然须因执行主题的变化而相应改变或进行修改、完善。
——抗菌药物使用管理制度 (菁华5篇)
为加强抗菌药物临床应用的管理,按'非限制使用'、 '限制使用'和'特殊使用'分级管理规定,建立抗菌药物分线分级管理制度,明确医师使用抗菌药物的处方权限,预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。
一、抗菌药物分级原则
(一)第一线药物:抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物,依临床需要使用。
(二)第二线药物:抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物,例如第三代头孢菌素等,应控制使用。
(三)第三线药物:疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等,应严格控制使用。
各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录,并定期调整、更新。
二、抗菌药物分级使用管理
(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗(一般为一线药物,主治医师及以下专业职称可使用)。
(二)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时,由药敏结果证实;若无,应由高级职称医师签名,无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
(三)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时,应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录,或有全院疑难病例讨论意见,或报'合理使用抗菌药物专家咨询小组'批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制,须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
(四)下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
1.感染病情严重如:①败血症、脓毒血症(sepisis)等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症;②中枢神经系统感染;③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;⑦有混合感染可能的患者。
2.免疫功能低下患者发生感染时,包括:①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗肿瘤化学疗法;③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;④血wbc<1×109/l或中性粒细胞<0.5×109/l;⑤脾切除后不明原因的发热者;⑥艾滋病;⑦先天性免疫功能缺陷症;⑧老年患者。
3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
(五)紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物,处方量不得超过一日用量,并做好相关病历记录。
(六)在经验使用三线抗菌药物前,应做细菌培养与药敏试验,获得药敏试验结果后,参照药敏试验结果调整抗菌药物。
1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《*办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政（20XX）38号）制定本管理制度。
2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。
3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。
5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。
7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物科有效治疗的感染，不需要联合用药。
8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制I类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。
9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。
10、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。
11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。
一、坚持合理应用抗菌药物的原则:
1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗菌药物。
2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案,注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。
4、密切观察病人有无正常菌群失调,及时调整抗菌药物的应用。
5、注重药物经济学,降低病人抗菌药物的费用支出。
二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识,在坚持上述原则的基础上,结合病情,合理用药,必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物,必须在病历中详细记录。
三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,并及时记录及报告医生。
四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的'信息。每季度统计本院抗感染药物消耗量,每月抽查两天门诊处方,计算抗感染药物使用率。住院病人抗感染药物使用率由监控医生按月统计,由医院感染管理科按季度汇总并上报“市院感监控中心”。
五、医院感染管理科要定期组织业务学*,以提高医生合理使用抗菌药物的水*。
一、医院院长领导的医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。
二、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询,监测药品不良反应,及时发布合理用药信息,保证药品购进质量,严格控制不良反应。
三、及时制定和更新《zz市人民医院抗菌药物分级分线目录》,严把药品质量关。
四、每季度对临床使用金额前十位抗菌素进行购药金额排序,进行合理的用药分析、评价、监控,并进行宏观调控,防止过快产生细菌耐药。
五、培训临床药师,开展抗菌药物咨询。
六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估,提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见,并在全院推广实施。
七、定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,对耐药率较高的抗菌药物,根据抗菌药物动态监测及超常预警制度,进行效价评估,采取相应措施。
八、提高临床医务人员病原学送检意识,根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物,临床微生物标本检测结果未出具前,临床科室可以经验选用抗菌药物。结果出来后及时调整。
九、不良反应发生率高、安全性低、效价低的品种,根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表,经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调查评估,决定是否继续使用。
十、抗菌药物临床应用应纳入对医务人员的考核范围,对违反规定,侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处,追究处方医生责任。
一、分级标准
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的'抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4.价格昂贵的抗菌药物。
二、使用原则与方法
（一）使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。我院抗菌药物分级管理目录见附件1。
（二）具体使用方法
1、非限制使用级抗菌药物--处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。
2、限制使用级抗菌药物--应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。
3、特殊使用级抗菌药物--使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。具体名单见附件2。
（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
①感染病情严重者；
②免疫功能低下患者发生感染时；
③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。
（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。
——抗菌药物分级管理制度 (菁华5篇)
第一章总则
第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条*负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。
第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。
第七条医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。
第二章组织机构和职责
第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。
第十条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。
第十一条医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；
（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；
（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第十二条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十三条二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十四条二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十五条卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
第三章抗菌药物临床应用管理
第十六条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
第十七条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
第十八条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
第十九条三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
第二十条医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
第二十一条医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的'市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
第二十二条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
第二十三条因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
第二十四条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
4月21日，国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》，其中提到抗菌药物分级管理制度。《要点》有18项核心制度。分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
一、抗菌药物分级管理制度
根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级；
医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整；
医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程；
医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
二、抗菌药物使用大幅下降
国家卫生*公布*5年的全国范围监测数据显示，我国抗菌药物临床使用率和*均费用呈下降趋势。国家卫生*出版的《*抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》报告显示：
从20xx年到20xx年，全国住院患者*均抗菌药物使用率从67.3%下降到39.1%；门诊患者抗菌药物使用率从19.4%下降到9.4%；抗菌药物占药品总收入比例从19.7%下降到11.3%，人均抗菌药品费用呈现递减趋势。
三、多地基层抗菌药物限制使用
北京市卫生和计划生育监督所发布的20xx年12月《北京卫生监督行政处罚公示》显示：
北京家圆医院有限公司因违反《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第（一）项相关规定，被警告、罚款10000元。
除北京外，20xx年3月，四川成都市就因“擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动”处罚了6家诊所，最高罚款*两万，并且市卫计委将行政处罚在卫生官网上进行了公示。
江苏则规定7类抗生素村卫生室不得采购。从20xx年4月开始，按照江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录规定，村卫生室不允许采购以下抗生素：
阿洛西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。
除基层外，据媒体报道，根据《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，广东将在全省二级以上公立医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。
随着抗菌药物分级管理成为建设现代医院的要求之一，可见，对于抗菌药物的使用限制除基层和部分二级以上医院外，还将进一步推开。
第一章总则
第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条*负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。
第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。
第七条医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。
第二章组织机构和职责
第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。
第十条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。
第十一条医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；
（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；
（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第十二条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十三条二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十四条二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十五条卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
第三章抗菌药物临床应用管理
第十六条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
第十七条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
第十八条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
第十九条三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
第二十条医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
第二十一条医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
第二十二条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
第二十三条因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
第二十四条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
(一)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较,在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;新上市不足5年的抗菌药物,疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物;价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录由*制定。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时,可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权,药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
五、紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用,必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊,会诊同意使用该级别级抗菌药物后,授予治疗时间段范围内的使用权(包括使用药品名称、使用数量等)。
六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例(不超过%)。
七、利用信息化手段,促进抗菌药物合理应用。
1、如抗菌药物使用人员权限(抗菌药物的分级管理,有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后,要使用的,根据会诊结论,给予限期内的使用权限,包括品种、数量,过期自动取消)
2、处方审核系统(自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等)
3、i类清洁切口(特别是4类代表手术)抗菌药物使用的规范管理,对i类切口使用抗菌药物(预防)作严格限制,*规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素(权限),凡是i类切口需要治疗性使用抗菌药物时,须会诊后,根据会诊结论,给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用(权限限制)。
4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
第一章总则
第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条*负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。
第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。
第七条医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。
第二章组织机构和职责
第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。
第十条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。
第十一条医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；
（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；
（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第十二条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十三条二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十四条二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十五条卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
第三章抗菌药物临床应用管理
第十六条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
第十七条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的.采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
第十八条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
第十九条三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
第二十条医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
第二十一条医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
第二十二条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
第二十三条因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
第二十四条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
