1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就*抢救原则向120求救或到就*医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
患者姓名： 科室： 床号： 住院号：
患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
4、离院期间如发生病情变化，患者应按就*抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。
6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。
7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
患者签署意见： （是否同意以上内容？）
患者签名： 时间： 年 月 日 时 分
医生签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者返院时间： 年 月 日 时 分
患者签名：
注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：________
乙方：________床号：________住院号：________联系电话：________
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的`权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就*抢救原则向120求救或到就*医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：________医生签名：________
年________月________日________时________分
乙方（病人或监护人签名）：________与患者关系：________年________月________日________时________分________
病人返回时间：________年________月________日________时________分
值班医生或护士签名：________年________月________日________时________分
病人或监护人签名：________年________月________日________时________分
——住院患者外出协议书 (菁华3篇)
病区：____________
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就*抢救原则向120求救或到就*医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者或监护人意见签名：________年_____月_____日_____时_____分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就*抢救原则向120求救或到就*医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
患者姓名： 科室： 床号： 住院号：
患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
4、离院期间如发生病情变化，患者应按就*抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。
6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。
7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
患者签署意见： （是否同意以上内容？）
患者签名： 时间： 年 月 日 时 分
医生签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者返院时间： 年 月 日 时 分
患者签名：
注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
——住院患者请假条 (菁华3篇)
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的.心愿，
谢谢您的合作！
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，
谢谢您的合作！
住院病人外出请假条
*******医院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治疗，今天因外出，时间 至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
值班医生：
值班护士：请假人： 年月
——住院患者请假条 (菁华3篇)
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的.心愿，
谢谢您的合作！
患者xxx因xxx现在xx医院住院治疗，因xx需请假外出，保证x年x月x日时准时返院。
并同意：1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负；2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等；3、外出期间不做违法乱纪之事；4、超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院；5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；6、请假必要征得主管医师或值班医师的同意；7、凡病情危重者一律不得请假。
患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的`一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定，请签字：
有效联系电话；请假时间年月日
准假医师签字：患者或家属签字：
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，
谢谢您的合作！
——学生外出安全协议书 (菁华5篇)
为了发扬青年志愿者“奉献、友爱、互助、进步”的精神，使我青年志愿者能充分参加到活动中，更快地融入物机院团委学生会，了解团委学生会，我们部门策划了本次青年志愿者敬老院献爱心的活动。为了保证每一位参与者在活动中的安全，我内部机构成员已经分散责任制，保证参与者在安全融洽的氛围下展开此次活动。以此为前提，我部门特向学院团委提出此次活动的申请。在活动开展期间，活动参与者的一切安全由我青年志愿者协会负责。保证活动安全顺利完成。具体的事项如下：参与出游的学生要特别注意人身和财物安全，增强自我保护意识，须遵守下列规定:
（1）必须是自愿参与集体外出活动；
（2）必须遵守国家法律、院纪院规、交通规则，尊重民族地区的风俗*惯；
（3）严禁在危险场所从事活动，不得到险要地带游玩；
（4）注重礼貌待人，体现交大学子良好的精神风貌；
（5）按照负责人的统一安排开展活动，不得单独行动；
（6）积极协助负责人做好队员的安全事宜，杜绝各种安全事故的发生。
（7)动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与小组长或导游、带队老师联系，请不要擅自作决定；
（8)得随意损坏公共设施；
（9)点返回，离开集体时，指导教师和班干部一定要清查本班人数；学生违反以上规定而造成的人生安全，财产损失以及其它事故，均由学生本人承担责任。
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的.安全责任，特制定协议如下：
一、甲方责任
1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。
3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。
1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。
2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危险的行为等。
3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。
4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。
6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。
甲方(盖章)： 领队教师(签字)：
乙方(盖章)：
年 月 日
甲方：
乙方：
为了确保学生在外出参加专业考试或培训期间的人身安全，严格责任界限，健全学校、家庭对学生人身安全的管理制度，，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校高二年级学生外出考试的实际，特签订学生外出考试、培训安全协议书：
1、考试期间由领队老师代表甲方对乙方进行途中和考试过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、运动安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、学生外出期间必须服从领队老师的安排，同乘车、同住宿、同就餐。擅自行动者，后果自负。
3、外出考试期间学生个人与外界一切纠纷由乙方负责，老师只有对学生进行安全教育和遵纪守法教育的责任。
4、学生必须严格遵守交通规则，出现交通事故的，与学校无关，学校概不负责。
5、学生外出必须征得教师的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;不进营业性网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;与陌生人交往，主动辨别对方真伪;购物不贪便宜，以防上当受骗。
6、考试或培训学*完毕后，学生应该及时返回学校，擅自在外滞留，造成伤害的，责任自负。
7、本协议自签字之日起生效，有效期为学生结束考试、培训回校。
甲方（学校）：
乙方（学生监护人）：
年 月 日
甲方：
乙方：
为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下：
一、甲方责任
1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。
3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。
1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。
2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危险的行为等。
3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。
4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。
6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
年 月 日
甲方：xxx职业学院计算机系 (以下简称甲方)
乙方：学生 身份证号码： (以下简称乙方)
为了确保实*的顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实*任务，经双方协议如下：
一、甲方责任
1、甲方在参加实*前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在实*期间不定期派老师了解学生实*情况，与实*单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。
二、乙方责任
1、乙方应认真履行实*期间的各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。
3、乙方应与实*单位协商在实*期间签订用工合同，否则因未签订合同产生相关用工纠纷，甲方无需承担任何经济和法律责任。
三、违约责任
1、乙方属自主选择实*单位，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。
2、如果乙方(学生)因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
3、乙方(学生)实*期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得系部同意批准，并跟实*单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。
四、其它约定
1、学生实*期指：xx年3月1日——xx年6月1日
2、学生应在“外出实*安全协议”发出之日起，10日内将协议由本人签字，家长签字，用书信形式将将签字原件发给本班班任处。
3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。
本协议一式两份，系部和学生各留一份，双方签字后生效。
xxx职业学院计算机系(盖章)
学生签字： 本人电话： 年 月
家长签字： 家长电话： 年 月
年二月二十六日
——外出游玩安全协议书菁选
外出游玩安全协议书
在发展不断提速的社会中，协议的使用成为日常生活的常态，签订了协议就有了法律依靠。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编收集整理的外出游玩安全协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
为了确保工程全工期无任何安全事故，我单位向工程指挥部做出如下：
1、确保认真组织好施工期间的安全预防工作，确保施工期内无任何安全事故，如果发生任何安全事故由本单位自行承担一切后果。
2、建立健全现场安全、运输环节安全、土石方工程安全、用电安全、各类机械安全等安全作业制度。
3、配备专职安全员，悬挂安全施工标语。
4、确保所有工序按建筑法和设计图纸以及监理单位要求施工。
5、对涉及变更等工程施工，必须先行报告，按审核批准的施工图纸施工并编制好施工组织设计和安全施工方案。
6、对各施工人员、施工车辆和机械驾驶员做到经常提醒安全施工。
7、制定切实可行的施工事故的应急方案。
8、进入基坑砌墙人员做到佩戴安全帽。
9、施工现场在开工前，按施工总*面和分部，分项工程*面布置，安排好施工作业棚，材料堆放的位置。
10、施工现场内危险地段的坑、井、沟、陡坡、线路等设置“危险”或“禁止通行”的标志，夜间设红灯信号。
11、施工现场道路必须保持畅通，夜间施工有足够照明，电线路架设必须符合电气规程要求。
12、工地材料，设备的'堆放，必须整齐稳固，拆除的模板，边角废料等及时消除。
13、施工现场饮食卫生必须符合有关法律法规的规定。
14、挖土施工必须视土质情况留有一定边坡(坡视土质情况而定)。
15、对施工现场可能影响往来行人安全地段必须设立明显的安全警示标记。
16、机械作业时候，必须有人现场统一指挥作业。
17、驾驶人员作业前对机械、安全制动装置详细检查，确保安全可靠，所有机械驾驶人员必须是持证上岗。
18、各种机械的操作使用，必须按机械本身的操作规程执行。
19、不得破坏施工沿线所有桥涵、道路、原有的下水管道以及所有电线电缆等设施。
单位：__________
人：__________
__________年__________月__________日
甲方：________________
乙方：________________
为提高学生和学生监护人的安全保护意识，加强学生和学生监护人的纪律意识和法律意识，明确学校、领导教师和学生在安全责任，特别协议如下：
一、甲方责任
1、组长代表甲方对乙方在路上和活动中进行必要的安全教育。教育内容包括服从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法、提高预防意识等。
甲方将严格按照安全计划安排所有活动。
3.甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1.本次活动由学校、学生监护人和学生自愿参加。教育参与活动的学生积极接受安全教育。外出活动时，必须严格遵守荣智学院的各项规章制度。所有活动都应在教师的指导下进行，不得盲目行动。
2.所有学生及其监护人应遵守社会道德、法律法规和活动现场安全管理的'要求。个人不得擅自行动，不得登上危险的山脉或河流（或湖泊等），没有足够的安全保障，不得做其他危险行为。
3.如果您因特殊原因想退出活动，您必须通知领导老师，经确认并联系其监护人批准后方可离开。自参与者声明退出以来，其所有法律和安全责任自行承担。
4.偶遇侵权报警或向领队老师寻求帮助。
5.乙方负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲乙双方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期对应学生外出活动。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
为了提高员工外出旅游的安全意识，强化员工的纪律观念和法律意识，明确员工人身伤害事故发生时公司与员工双方的'责任，保护员工和公司的合法权益，保证工作的顺利进行。员工和公司双方自愿签订如下协议：
甲 方：
乙 方：山西泰舆生物材料有限公司
第一条：甲方自愿参加乙方集体旅游，并承诺遵守本协议之规定。
第二条：甲方旅游可能出现的个人安全、经济、疾病等不可预测因素，乙方不承担任何责任，由甲方自己承担。
第三条：甲方不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。
第四条：在旅游期间发生事故及责任，甲方使本人或他人人身、财产等造成的伤害，乙方不承担任何责任。
第五条：甲方应切实注意个人财产安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。
第六条：如甲方给他人造成损害的，由甲方个人承担一切赔偿责任。
第七条：甲方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，乙方不承担任何责任。
第八条：甲方具有完全民事行为能力并自愿参加。愿独立承担可能发生的一切损害。途中因本人游玩出现的任何事故及责任均自行负责。
第九条：本协议一式二份，甲乙双方两负责人各一份。
本协议自甲乙双方签字后方可生效，乙方确定甲方返回公司后自动解除。
甲方签字： 乙方签字:
山西泰舆生物材料有限公司
xxxx年xx月xx日
