医院委托书 (菁华5篇)

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医院委托书1

  根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的'患者等紧急情况,不能取得患者或者其*亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定,特签订授权委托书如下:

  委托人:xxx ;

  性别:女;

  民族:汉族

  职务:医院院长,法定代表人

  受托人:

  1、业务副院长、医务科干部

  2、医院总值班

  授权事项:

  在抢救生命垂危患者等紧急情况下,如不能取得患者或者其*亲属意见的,由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

  授权期限:长期。

  委托人:

  ____年____月____日

医院委托书2

  姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床

  委托人(患者本人)_____性别年龄

  有效证件号码住址

  受托人性别年龄联系电话_

  有效证件号码住址

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由_作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名(手印)年月日____时____分

  受托人签名(手印)年月日____时____分

  医师签名__________________

  谈话地点__________________年月日____时____分

医院委托书3

  兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托XXXXX代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:XXXX

  身份证号:XXXX

  电话:XXX

  委托人:XXX

  身份证号:XXXX

  电话:XXXXXXX

  XXXX年X月X日

医院委托书4

  患者姓名:

  性别:

  年龄:

  病历号:

  委托人(患者本人): 年龄

  受托人: 年龄 联系电话: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他*亲属

  □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

医院委托书5

  委托人:

  性别:

  年龄:

  联系电话:

  有效证件号码:

  住址:

  与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友□其它*亲属□同事□其他

  本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(或手印)xxxx年xx月xx日

  受托人签名:(或手印)xxxx年xx月xx日

医师签名:xxxx

  xxxx年xx月xx日


医院委托书 (菁华5篇)扩展阅读


医院委托书 (菁华5篇)(扩展1)

——医院委托书菁选

医院委托书

  只要在委托人的委托书上的合法权益内,被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在现在社会,需要用到委托书的事务越来越多,为了让您在写委托书时更加简单方便,下面是小编为大家收集的医院委托书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

医院委托书1

  兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:____________

  身份证号:______________________

  电话:___________________________

  委托人:_________________________

  身份证号:______________________

  电话:___________________________

  ______年______月______日

医院委托书2

  兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:_____

  身份证号:_____

  电话:_____

  委托人:_____身份证号:_____电话:

  _____年_____月_____日

医院委托书3

  兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

  此致医院

  户籍地:__________________

  代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

  受委托人:____________身份证号:__________________

  户籍地:________________________

  电话:__________________________

  ______年______月______日

医院委托书4

  姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

  委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

  有效证件号码:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性别:______年龄:_____

  联系电话:___________________________

  有效证件号码:______________________

  住址:_______________________________

  与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它*亲属□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  医师签名:________

  谈话地点:______年______月______日______时______分

医院委托书5

  患者授权委托书

  委托人(患者本人):_____性别_____年龄_____

  有效证件号码:_____住址:_____

  受托人:_____性别_____年龄_____联系电话:_____

  有效证件号码:_____住址:_____与患者关系:□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友□

  其他

  本人于_____年_____月_____日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告

  知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由_____作为我的'代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,

  全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(手印)_____年_____月_____日

  受托人签名:(手印)_____年_____月_____日


医院委托书 (菁华5篇)(扩展2)

——医院委托书医院拿报告委托书(精选5篇)

  医院委托书医院拿报告委托书 1

  根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其*亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定,特签订授权委托书如下:

  委托人:xxx;性别:女;民族:汉族职务:医院院长,法定代表人

  受托人:1、业务副院长、医务科干部

  2、医院总值班

  授权事项:

  在抢救生命垂危患者等紧急情况下,如不能取得患者或者其*亲属意见的,由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

  授权期限:长期。

  委托人:xxx

  20xx年x月x日

  医院委托书医院拿报告委托书 2

  兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供之用。

  此致医院

  委托人:(签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人:身份证号:

  户籍地:

  电话:

  x年x月x日

  委托人证件影印本

  受托人证件影印本

  医院委托书医院拿报告委托书 3

  患者姓名: ;性别: ;年龄: ;病历号:

  委托人(患者本人):年龄

  受托人:年龄联系电话:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他*亲属

  □同事□朋友□其他

  本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(手印)x年x月x日

  受托人签名:(手印)x年x月x日

  医院委托书医院拿报告委托书 4

  患者姓名:

  性别:

  年龄:

  病历号:

  委托人(患者本人):x年龄

  受托人:x年龄x联系电话:x与患者关系:x□配偶x□子女x□父母x□其他*亲属

  □同事x□朋友x□其他

  本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由x作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:x(手印)x年x月x日

  受托人签名:x(手印)x年x月x日

  医院委托书医院拿报告委托书 5

  根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其*亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定,特签订授权委托书如下:

  委托人:xxxx;性别:x女x;民族:x汉族x职务:x医院院长,法定代表人

  受托人:

  1、业务副院长、医务科干部

  2、医院总值班

  授权事项:

  在抢救生命垂危患者等紧急情况下,如不能取得患者或者其*亲属意见的,由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

  授权期限:长期。

  委托人:

  x年x月x日

  附:受托人名单:

  xxx、xxx、xxx、xxx


医院委托书 (菁华5篇)(扩展3)

——安装委托书 (菁华5篇)

安装委托书1

  甲方(委托方):

  乙方(受托方):

  甲方委托乙方安装、顶升塔式起重机,为使安装、顶升工作顺利进行,明确双方各自的职责,双方本着互相协助、紧密配合的原则,经过协商,签订如下委托条款,以供共同遵守执行。

  一、安装、顶升地点:花园城五期施工总承包工程工地。

  二、安装、顶升:塔式起重机壹台,型号为QTZ80F。

  三、施工时间:_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

  四、安装、顶升高度:70米。

  五、安装、顶升费用:3000.00元/台(大写:人民币叁仟元整)。

  六、甲方责任:

  1、甲方必须提供本机的出厂合格证原件、产品使用说明书、检测记录。

  2、甲方必须负责安装、顶升现场的安全警戒线的设置,并进行现场监督,无关人员不得进入作业区。

  3、甲方负责清除塔吊周围的`障碍物,保证安装、顶升工作场地能满足设备的顺利安装、顶升。

  4、甲方所交设备部件给乙方时必须部件完好、齐全,如因甲方设备本身原因,造成乙方延误工期,由此造成的乙方机械台班及误工费由甲方负责。

  5、甲方负责协调处理乙方在安装、顶升期间与其他施工队交叉作业的调配工作。

  七、乙方责任

  1、乙方必须严格按照国家有关条例、规范、现场实际情况、设备使用说明书及安装、顶升方案的要求进行,对所负责安装、顶升的设备安装、顶升过程的安全负责。

  2、乙方提供设备的安装、顶升方案、安装、顶升资质证明及操作人员的操作证及上岗证。

  3、乙方自备与安装、顶升有的工具及操作工人的劳保用品(设备随机配的专用工具除外)。

  4、乙方不得在安装、顶升过程中损坏或丢失甲方提供的设备和零部件,否则由此造成的损失由乙方负责。

  八、付款方式:合同签订后,甲方支付乙方安装、顶升费:3000.00元(大写:人民币叁仟元整)。

  九、本委托一式两份,甲乙双方各执壹份,均具同等法律效力。

  十、未尽事宜,双方协商解决,无法解决,通过法律途径解决。

  十一、本委托书双方签字盖章生效。

  甲方:乙方:

  甲方代表:乙方代表:

  签订时间:_______年_______月_______日签订时间:_______年_______月_______日

安装委托书2

  委托书

  委托方:受托方:

  为了确保电梯安全及安装质量,根据*关于《特种设备安全监察条例》的规 定,现将下述项目的维保工作委托 完成。

  1. 客户名称:

  2. 电梯型号:

  3. 合同号:

  4. 数量:

  受托方需要按照国家标准及规定进行电/扶梯的维保工作。

  有效期:自 年 月 日起。

  (盖章)

  日期:

安装委托书3

  甲方(委托方):__________

  公司乙方(受托方):河北___________有限公司

  自愿将工程安装任务委托给河北___________有限公司(以下简称乙方),由乙方进行配电工程的安装工作。

  乙方应严格按照电力行业相关规定和标准要求进行安装,安装方案和安装资质必须由供电公司相关部门进行审核,审核合格后,安装方案有效。

  本委托协议一式两份,双方各执一份。

  自签订之日起生效,工程安装完成后,该委托协议自行终止。本合同未尽事宜,双方可签订补充协议作为附件,补充协议与本合同同具有同等效力。

  甲方(签章):___________

  乙方(签章):___________

  法定代表人或授权委托人:___________

  法定代表人或授权委托人:___________

  __年__月__日__

  年__月__日

安装委托书4

  兹委托 安装我公司为 生产的出厂编号为 的电梯台,有效期至该项目电梯经当地技术监督局验收合格,取得电梯《安全检验合格证》为止。该安装单位收到安装委托书之后,必须到当地监督部门申报开工及验收,否则一切责任由该安装单位自负。

  ×××××电梯有限公司

  20×× 年 10 月 20 日

安装委托书5

  兹委托为壹台,有效期至该项目电梯经当地技术监督局验收合格,取得电梯《安全检验合格证》为止。该安装单位收到安装委托书之后,必须到当地监督部门申报开工及验收,否则一切责任由该安装单位自负。

  XXXXXX有限公司

  20xx年XX月XX日


医院委托书 (菁华5篇)(扩展4)

——委托书合同 (菁华5篇)

委托书合同1

  甲方:

   乙方:兰州精诚鸿业物业服务有限公司

   根据《中华人民共和国经济合同法》和国家、地方有关物业管理法律、法规和政策,在*等、自愿、协商一致的'基础上,就甲方委托乙方对临潭县市区内金洮花园、临潭饭店、金洮人家(物业名称)实行专业化、一体化的物业管理订立本合同。

   为加强小区的物业管理,保障区内房屋和公用设施的正常使用,为业主创造优美、安全、方便、文明、整洁的居住和工作环境,根据国家*和市*有关规定,经双方充分协商,同意签订本委托管理合同,以便共同遵守。

   合同事项如下:

   第一条 物业基本情况:

   甲方将位于临潭县市区内金洮花园、临潭饭店、金洮人家,

   建筑面积:40000*方米;其中多层住宅18600*方米;高层住宅面积: 3400 *方米;饭店面积: 15000 *方米;物业类型:多层、高层、饭店,面积四万*方米范围内的物业委托给乙方实行统一管理。

   第二条委托管理事项包括:

   (1)房屋的使用、维修、养护和管理;

   (2)公共设施、设备及场所的使用、维修、养护和管理;

   (3)公共环境的清洁卫生、垃圾的收集、清运;

   (4)配合和协助当地*机关进行本物业公共秩序维护、安全防范的协助管理(但不含人身、财产保险保管责任);

   (5)便民服务网点及住宅区内所有营业场所;

   (6)车辆行驶及停泊;

   (7)住宅区档案管理;

   (8)政策规定物业管理公司管理的其它事项。

   第三条委托管理期限:

   委托管理期限为 五 年。自 20xx 年 9 月 1 日起到 20xx年 8 月 31 日。

   第四条双方责任、权利、义务:

   1、甲方责任、权利、义务:

   (1)给乙方提供物业管理用房(建设单位按房屋总建筑面积的 在物业管理区域内配置物业管理用房);

   (2)甲方在合同生效之后必须给乙方提供物业管理用房面积不小于200*方米。其中包括办公用房、员工宿舍、其它用房等。

   (3)负责向乙方提供经营活动中必要的帮助;

   甲方在楼宇工程竣工15日内按规定向乙方提供本物业所有的物业区域及物业管理档案资料(工程建设竣工资料、住用户资料、……);

   (4)负责管理非乙方原因而产生的各种纠纷;

   (5)不得干涉乙方依法行使本合同规定内容所进行的管理和经营活动;

   (6)委托乙方对违反《物业管理办法》和《业主公约》的业主、物业使用人行为进行处理:包括罚款、赔偿经济损失、以停水、停电等措施对无故不缴纳有关费用或违章行为的责任人进行催交、催改;

   (7)甲方有义务督促房屋装饰装修的业主、物业使用人,及时与乙方签订《房屋装饰装修管理协议》,遵守协议约定的内容。

   (8)协调、处理本合同生效前发生的小区遗留问题:

   遗留问题甲乙双方另行签订补充协议。

   (9)政策规定由甲方承担的其他责任义务为乙方提供其他单位的物业管理业务。

   (10)甲方有义务为乙方提供其他单位的物业管理业务。

   2、乙方责任、权利、义务:

   (1)根据*《物权法》之规定,结合小区实际情况,制订小区物业管理办法;

   (2)遵守物业管理法规和合同规定的责任要求,根据甲方授权,对物业实施综合管理,并自觉接受甲方监督;

   (3)制订公共设施大、中修的维修方案,报甲方审议通过后,施实维修方案;

   (4)建立物业管理档案并负责及时记载有关变更情况;

   (5)负责测算物业管理服务费收费标准,严格按照省物价部门批准的收费标准收取;

   (6)有权依照甲方委托和业主公约的规定对违反业主公约和物业管理法规、政策的行为进行处理;

   (7)协助有关部门做好安全防范和宣传教育、文化活动等工作;

   (8)乙方不承担对业主及物业使用人的人身、财产保险保管等义务。

委托书合同2

  甲方:

  代表人:

  乙方

  依据《中华人民共和国共和国合同法》和有关法规的规定,乙方接受甲方的委托,就委托涉及事项,双方经协商一致、签订本合同、信守执行。

  一、设计项目:(每项/元)

  1、项目价格:

  2、项目内容: 公司网站美工设计

  3、图片格式: PNG、PDS文件

  二、付款方式:

  1、乙方开始设计前,甲方支付项目设计费定金20% ;

  2、乙方完成项目设计后,甲方结清尾款费用 80% ;

  三、设计的时间:

  1、样稿图片:乙方在收到预付款后第二个工作日开始设计,初稿设计时间 3-5个工作日;

  2、修改图片:根据甲方建议对项目图片进行相应的调整与修改,修改时间2 个工作日;

  四、知识产权约定:

  1、乙方保证所设计的图片为原创作品,不得侵犯任何人的权利;

  2、乙方设计完的作品,甲方将委托设计的所有费用结算完毕后,所有作品使 用权及设计著作权均归甲方所有,乙方不得以任何形式转让设计作品。

  五、双方的权利义务:

  甲方权利:

  1、甲方有权对乙方的设计提出建议和思路,以使乙方设计的作品更符合甲方企业文化内涵。

  2、甲方有权对乙方所设计的作品提出修改意见。

  甲方义务:

  1、甲方按照合同约定支付相关费用。

  2、甲方有义务提供有关企业资料或其他有关的资料给乙方,并保证资料的真实性。

  乙方权利:

  1、乙方有权要求甲方提供有关企业资料供乙方设计参考。

  2、乙方有权要求甲方按照合同约定支付相应款项。

  乙方义务:

  1、乙方需按甲方的要求进行作品设计。

  2、乙方需按合同约定按时交付设计作品。

  六、违约责任:

  1、甲方在乙方作品初稿王成后终止合同的,应当支付设计验收通过作品的设计费用。

  2、乙方如无正当理由提前终止合同的,不收取任何设计费用,已收取的`定金应全额退还甲方。

  3、当图片验稿后,双方有义务保证方案的稳定实施。

  七、保密责任:

  1、乙方对于所制作的图片承担保密责任,不得任意发表及转让。

  2、乙方对于甲方提供的信息资料承担保密责任。

  八、不可抗力因素:

  甲、乙任何一方由于不可抗力,不能履行合约时,由双方协商解决,确实无法调节,则有仲裁机关或根据合同法办理。

  九、合同生效:

  本合同需由甲乙双方签字盖章,以双方最后签字日期为生效日。

  本合同一式两份,甲乙双方各持对方签字(盖章)合同一份,均具有同等法律效力。

  甲方(盖章):

  甲方代表签名:

  地址:

  传真:

  日期:

  乙方(盖章): 乙方代表签名: 地址: 传真: 日期:

委托书合同3

  甲方:

  乙方:

  为明确委托出租方(甲方)与承租方(乙方)权利义务关系,经双方协商一致,订立本合同,双方协议如下:

  1、甲方接受乙方委托为乙方提供合法可用的`车辆。乙方应按合同约定按时足额支付租车费用。乙方同意按双方商定的价格租用甲方提供的车辆,签订合同后三天内,缴纳50%的定金,并在出车前三天内付清全部车款。

  2、甲方应按乙方的要求提供相应的车辆和司机,乙方应按照此车限载人数(不包括驾驶员),上车人数不应超过此限载人数。

  3、双方商定此次租车所行驶之行程后,若无特殊情况,双方不能随意改变行程;乙方若确实需要改变,由双方协商后才能改变,由此增加之费用,由乙方支付。

  4、如因乙方原因,提前终止合同,所收费用恕不退还;如因甲方原因,提前终止合同,则由甲方退还未完成的费用,并支付租车总款的5%赔偿金;若双方协商一致,中途中止合同,则退还部分费用乙方若需延长租车,需经甲方同意,并由乙方确认,并支付相应的增加费用。

  5、甲方所提供的车辆必须按约定的时间及地点准时提供乙方使用。若延误半小时以上,甲方需支付乙方租车总款的5%赔偿金。若因乙方原因造成的行程延误,则由乙方承担责任,并按照合同约定之终止时间履行合同。甲方对乙方提供的车辆应保障车况良好,驾驶员熟悉沿途道路情况。由驾驶员或车辆故障造成的时间和路程的增加,乙方不需支付额外的费用,并按照合同约定之行程继续履行合同。

  6、如甲方提供的车辆中途因车辆本身的故障造成抛锚,则由甲方尽快的提供相应的备用车辆,或双方协商一致,提前终止合同并退还剩余的费用。若由甲方或司机在途中为其提供相应的车辆,费用由甲方负责。

  7、甲方应要求驾驶员在途中注意检修车辆和注意车辆安全,若有隐患,应立即解决;乙方在行驶过程中若发现隐患,应立即制止直到安全为止;若驾驶员不听劝阻,乙方应立即联系甲方并有权拒绝上车,由此造成之损失,甲方应尽全力协助乙方向驾驶员及所在单位追讨。在行驶过程中,乙方应尊重驾驶员的工作,不能要求驾驶员作不利安全的举动,不能影响驾驶员的安全行驶,不能强迫驾驶员改变行程等,否则由此造成的后果由乙方负责。

  8、如因不可抗原因,如塌方、泥石流等自然灾害,堵车、非本车交通事故、* 、军队管制等人力不可抗拒原因或不可预见原因造成行程不能完成或延误,则甲方承担所需费用的10%,乙方承担所需费用的90%,互不追究责任,由双方协商解决后续事宜。

  9、若因司机或第三方原因造成交通事故或其它安全事故,造成乙方人身伤害或财产损失,则按“中华人民共和国交通事故处理办法”由乙方与车方或其所在单位协调处理。

  10、本合同双方签字盖章生效,本合同一式两份,双方各持正本一份。本合同附件和正文同样具有法律效力签字盖章后的合同和附件的传真件同样具有法律效力。

  11、甲方拥有本合同解释 权。本合同未尽事宜,双方协商确定或按有关法规执行。

  12、附则:

  甲方: 乙方:

  时间: 年 月 日 时间: 年 月 日

  签字(盖章): 签字(盖章):

  联系人: 联系人:

  电 话: 电 话:

  传 真: 传 真:

委托书合同4

  甲方:

  乙方:

  受甲方委托,乙方为甲方的花园房地产项目进行市场调查。双方经充分协商,根据有关法律法规,本着公*、诚信和互利互惠的原则,就相关事宜达成以下协议:

  一、委托调查项目

  1、项目名称:花园房地产项目市场调查。

  2、甲方委托乙方调查的内容等详见附件

  二、项目工作组 针对甲方所委托项目,乙方专门成立由上海大学产业经济与区域经济学教授、市场营销学教授、旅游与酒店管理学博士等相关专家组成的项目工作组(项目工作组成员的简历和名单等详见附件二),负责项目调查工作方案的制订、市场调查的组织协调、市场调查结果的分析、市场调查报告的编制以及提供相关建议。

  三、调查期限

  乙方应当按照《花园房地产项目调查纲要》所列的时间计划完成阶段性调查和报告工作。

  四、甲方的协助义务

  1、甲方向乙方提供相关资料。乙方应提前____日向甲方提交所需相关资料明细,经甲方确认同意后向乙方提供,如甲方拒绝提供,乙方不能以此为由拒绝或延期向甲方提供市场调查服务。

  2、乙方独立调查有困难的,经甲方同意,可请甲方提供协助。

  五、保密义务

  1、乙方承诺对甲方的商业秘密负有保密义务。

  2、保密内容包括但不限于:乙方需要对甲方提供给乙方的所有书面资料(但提供给乙方以前已经公开的除外)和乙方通过调查取得的全部资料及调查报告等(以下统称商业秘密)进行保密。

  3、保密措施:乙方在甲方未公开披露的情况下,不得向第三方泄露甲方的商业秘密;不得许可第三方使用甲方的商业秘密;不得以任何形式私自利用上述商业秘密;对于一项完整的商业秘密,如果甲方仅公开披露部分内容,对未披露的部分乙方仍要承担保密义务。

  4、涉密人员范围:包括但不限于乙方项目工作组成员及乙方其他全体员工。

  5、保密期限:乙方承担保密义务的期限自甲、乙双方签订本合同时起至甲方向社会公众披露该信息时止,在此期间无论甲、乙双方合同关系是否存在,乙方都应无条件的.保守甲方的商业秘密。

  6、泄密责任:乙方承担因泄漏甲方商业秘密而给甲方造成的全部损失。经济损失难以计算的,赔偿额应当相当于本合同总价款的十倍。

  六、成果提交与验收

  1、本次调查项目在本合同签订后个工作日内完成并将调查成果按合同约定交付甲方。

  2、调查成果包括:社会经济环境背景资料调研报告、项目自身条件和特点实地调研报告、项目区位和附*交通状况调研报告、项目周边人口状况调查报告、项目周边地区商业环境调研报告、项目周边居民消费心理及需求调研报告、与本项目相关的经营者和业户调查报告、类似房地产项目调查报告和项目综合分析报告等。

  3、乙方提交调查报告后,甲方应按照《花园房地产项目调查纲要》约定的项目和目的及本合同约定进行验收。

  4、乙方所提交的调查报告经甲方验收后,其所有权利归甲方所有。

  七、咨询费

  1、甲、乙双方一致同意甲方支付给乙方项目咨询费人民币万元,分两次支付。第一次在协议签订时支付万元,第二次在调查报告完成并交付甲方,且经甲方验收合格之日起____日内支付剩余款项万元。

  2、本合同咨询费包括咨询报酬和调查研究、分析论证、试验测定、人工费、利润、税金等因履行本合同所需的一切费用,除本合同另有约定外,甲方无须向乙方另行支付其他任何费用。

  3、甲方向乙方支付咨询费时,乙方应向甲方提供等额合法有效的发票,否则,甲方有权拒绝付款,且并不因此向乙方承担任何责任。

  八、合同的解除

  1、乙方逾期提供合格的调查报告超过____日,甲方有权单方解除本合同。

  2、乙方不得以与其他单位合作等任何方式将本合同约定的服务内容分包或转包给第三方,否则,甲方有权解除合同。

  3、乙方违反本合同任何一项其他约定义务,经甲方催告后仍未完全履行的,甲方有权解除本合同。

  4、因乙方原因导致本合同解除的,乙方应返还甲方已经支付的全部咨询费,并按照本合同咨询费总额的20%向甲方支付违约金,对因此给甲方造成的损失,乙方应承担赔偿责任。

  5、本合同履行期间,除因乙方原因合同解除的外,甲方有权随时通知乙方解除本合同,合同解除时,对于甲方已付的款项乙方不予退还,甲方也不再承担任何补偿、赔偿等违约责任。

  九、其他

  1、双方确定,甲方按照乙方符合本合同约定标准和方式完成的调查工作成果做出决策并予以实施所造成的损失,乙方承担全部责任。

  2、双方确定:甲方利用乙方提交的调查工作成果所完成的新的成果,归甲方所有。乙方利用甲方提供的资料和工作条件所完成的新的成果,归甲方所有。

  甲方:

  乙方:

  代表人签字:

  代表人签字:

  协议签订地:

  协议签署日期:________年____月____日

委托书合同5

  编号:xx日期:

  委托方(甲方):xx受托方(乙方):xx天xx津之xx家

  甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务、具体内容如下:

  一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密、

  二、房屋信息xx房屋名称xx坐落地址

  靠*什么路或主要建筑:xx附*有何交通:

  1、房龄:xx年;xx房间数量:xx卫生间数量:xx总建筑面积:xx*米;房屋朝向:_____

  总层数:_____;电梯xx装修情况:高档xx一般xx简单xx地面:

  2、电器:xx新xx一般xx包括:

  家具:xx新xx一般xx包括:

  对讲门铃xx保安xx有线电视xx*xx儿童游乐场xx停车场xx会所xx:

  3、天然气xx暖气xx采暖费:xx元xx/年;xx物业费:xx元/月;

  4、腾清情况:空房xx有人居住xx、

  5、月租金(现有设施);xx月租金((提供家电)

  三、甲乙双方商定的委托期:

  以房屋租出为准、签订委托时,甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本、由代理人签订本委托书,应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书、该授权书是本委托书不可分割的一部分、

  四、甲方责任:

  甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实,如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责:

  1、xx该房屋已经腾空、

  2、xx该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏,符合环保要求、

  3、xx该房屋没有产权及使用纠纷、该房屋如系共有财产,共有人需全部签字、

  五、乙方责任:

  1、乙方有义务对该房屋进行策划宣传,积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方、

  2、安排客户看房,为外籍客户提供外文翻译、

  3、提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约、

  4、安排客户入住、

  5、协助房东催促客户按期支付房租及各项费用、

  6、在租赁期内,乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜、

  六xx、服务费及支付

  1、在委托期内,如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同,或实际开始履行出租行为时),甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费、(以一年租期为标准,相当于一个月的房租,不足一年或超过一年以此标准类推计算)

  2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交,也将视为中介成功,甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费、

  3、支付费用日期:甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方、

  4、房客提前解除合同,服务费不予退回、但如系房客原因,乙方可协助甲方向房客追究违约责任、

  七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权、

  委托方(甲方)xx受托方(乙方)

  身份证号:

  产权人姓名:

  地址:

  电话:


医院委托书 (菁华5篇)(扩展5)

——医院委托书实用10篇

  医院委托书 1

  科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁,

  因____来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

  住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:

  1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。

  2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

  3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

  4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。

  同时,我和我的委托人承诺如下:

  住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。

  本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

  在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。

  患者签名(手印):____身份证号:____住址:____

  联系电话:____

  签具日期:____年____月____日____时____分

  代理人签名(手印):____身份证号:____住址:____

  联系电话:____与患者关系:____

  签具日期:____年____月____日____时____分

  医院委托书 2

  委托人:

  受托人:

  科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁,因____来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

  住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:

  1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。

  2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

  3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

  4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。

  同时,我和我的委托人承诺如下:

  住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。

  本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

  在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。

  委托人:

  受托人:

  日期:

  医院委托书 3

  姓名:xxx性别:_____年龄:_____住院号:_____

  委托人(患者本人):xxx性别:_____年龄:_____

  有效证件号码:_______________

  住址:_______________

  委托人:xxx性别:_____年龄:_____联系电话:_______________

  有效证件号码:____________________

  住址:____________________

  与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它*亲属□同事□其他

  本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的.代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:_______________(或手印)xx年x月x日x时x分

  受托人签名:xxx(或手印)xx年x月x日x时x分

  医师签名:xxx

  谈话地点:xx年x月x日x时x分

  医院委托书 4

  兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托XXXXX代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:XXXX

  身份证号:XXXX

  电话:XXX

  委托人:XXX

  身份证号:XXXX

  电话:XXXXXXX

  XXXX年X月X日

  医院委托书 5

  患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定,我委托 作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。

  委托人(患者本人): 性别年龄

  有效证件号码:住址: 受托人:性别年龄 联系电话: 有效证件号码:住址: 与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友

  受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:

  □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;

  □ 病情出现变化需要抢救时;

  □ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;

  □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;

  □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;

  □ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;

  □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;

  □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

  □ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。

  患者签字:___________

  签字时间:年月日____时____分

  签字地点:

  医院委托书 6

  患者姓名:XXX;性别:X;年龄:X;病历号:XXX

  委托人(患者本人):年龄

  受托人:年龄联系电话:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他*亲属

  □同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的.代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(手印)年月日

  受托人签名:(手印)年月日

  医院委托书 7

  姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

  委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

  有效证件号码:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性别:______年龄:_____

  联系电话:___________________________

  有效证件号码:______________________

  住址:_______________________________

  与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它*亲属□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的.签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  医师签名:________

  谈话地点:______年______月______日______时______分

  医院委托书 8

  患者姓名:

  性别:

  年龄:

  病历号:

  委托人(患者本人): 性别 年龄

  有效证件号码: 住址:

  受托人: 性别 年龄 联系电话:

  有效证件号码: 住址:

  与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

  医院委托书 9

  委托人(患者本人):_________________ 性别 _________________年龄_________________

  有效证件号码: _________________住址:_________________

  受托人:_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话:_________________

  有效证件号码:_________________ 住址: _________________与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友 □

  其他_________________

  本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 _________________作为我的代理人,代为行使住院期间的.知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:_________________ (手印)

  _________________ 年 _________________月_________________ 日

  受托人签名:_________________ (手印)

  _________________年_________________ 月 _________________日

  医院委托书 10

  姓名:xxx

  性别:xxx

  年龄:xxx

  住院号:xxx

  委托人(患者本人):xxx

  性别:xxx

  年龄:xxxx

  有效证件号码:xxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxx

  被委托人:xxx

  性别:xxx

  年龄:xxx

  联系电话:xxxxxxxxxxxxxx

  有效证件号码:xxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxx

  与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它*亲属□同事□其他

  本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由xxx作为我的.代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:xxx(或手印)

  xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

  受托人签名:xxx(或手印)

  xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

  医师签名:xxxx

  谈话地点:xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分


医院委托书 (菁华5篇)(扩展6)

——医院授权委托书实用十份

  医院授权委托书 1

  委托人(患者本人):性别年龄

  有效证件号码:住址:

  受托人:性别年龄联系电话:

  有效证件号码:住址:

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(手印)

  20xx年x月x日

  受托人签名:(手印)

  20xx年x月x日

  医院授权委托书 2

  委托人(患者本人):xxx

  委托人:xxx

  与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它*亲属□同事□其他

  本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(或手印)20xx年xx月xx日xx时xx分

  受托人签名:(或手印)20xx年xx月xx日xx时xx分

  医师签名:

  谈话地点:20xx年xx月xx日xx时xx分

  医院授权委托书 3

  现委托我院 ,身份证号: ,作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

  有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。

  法人身份证复印件 代理人身份证复印件

xxxx医院

  20xx年xx 月 xx日

  医院授权委托书 4

  委托人:

  性别:

  年龄:

  联系电话:

  有效证件号码:

  住址:

  与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友□其它*亲属□同事□其他

  本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(或手印)xxxx年xx月xx日

  受托人签名:(或手印)xxxx年xx月xx日

医师签名:xxxx

  xxxx年xx月xx日

  医院授权委托书 5

  委托人(患者本人):

  性别:

  年龄:

  有效证件号码:

  住址:

  受托人:

  性别:

  年龄:

  联系电话:

  有效证件号码:

  住址:

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(手印)年月日

  受托人签名:(手印)年月日

  医院授权委托书 6

  委托人:_____

  性别:_____

  年龄:_____

  联系电话:_____

  有效证件号码:_____

  住址:_____

  与患者的`关系:□配偶□子女□父母□朋友□其它*亲属□同事□其他

  本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名(或手印)

  受托人签名(或手印)

  医师签名

  ________年____月____日

  医院授权委托书 7

  兹委托我院员工________,身份证号码________________,为我院提货和接货人员,负责接收药品工作。

  授权期限:20____年__月__日至20____年__月__日。

  委托单位(盖章)

  法人代表(签字盖章)

  委托日期:20____年__月__日

  医院授权委托书 8

  姓名:性别:年龄:住院号:

  委托人(患者本人):性别:年龄:

  有效证件号码:

  住址:

  委托人:性别:年龄:联系电话:

  有效证件号码:

  住址:

  与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它*亲属□同事□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的`知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(或手印)年月日时分

  受托人签名:(或手印)年月日时分

  医师签名:

  谈话地点:年月日时分

  医院授权委托书 9

  患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定,我委托 作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。

  委托人(患者本人): 性别年龄

  有效证件号码:住址: 受托人:性别年龄 联系电话: 有效证件号码:住址: 与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友

  受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:

  □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;

  □ 病情出现变化需要抢救时;

  □ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;

  □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;

  □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;

  □ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;

  □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;

  □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

  □ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。

  患者签字:___________

  签字时间:年月日____时____分

  签字地点:

  医院授权委托书 10

  姓名:性别:年龄:住院号:

  委托人(患者本人):性别:年龄:

  有效证件号码:

  住址:

  委托人:性别:年龄:联系电话:

  有效证件号码:

  住址:

  与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它*亲属□同事□其他

  本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:(或手印)xxxx年xx月xx日xx时xx分

  受托人签名:(或手印)xxxx年xx月xx日xx时xx分

  医师签名:

  谈话地点:xxxx年xx月xx日xx时xx分

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