]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的'后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的.代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址
电 话 身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址
电 话 身份证号
本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的'知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委 托 人签名： （手印） 年 月 日
受委托人签名： （手印） 年 月 日
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的'患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
委托人：
受托人：
委托人声明：
本人于_____年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托___ 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人：
_____年____月____日
受托人：
_____年____月____日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
委托人（患者本人）情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日
受托人签名：___年___月___日
委托人（患者本人）情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日
受托人签名：___年___月___日
——患者授权委托书菁选
患者授权委托书
委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的社会中，接触并使用委托书的人越来越多，在写之前，可以先参考范文，下面是小编整理的患者授权委托书，欢迎阅读与收藏。
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的.特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的.签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的`签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx
受委托人签名：xx
xx年xx月xx日
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的.一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
委托人（患者本人）情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日
受托人签名：___年___月___日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的'病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的.知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的.诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的`关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者姓名xx性别xx年龄xx科别病案号xx
依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：xx
受委托人：xxxx
xx年xx月xx日
——患者授权委托书菁选
患者授权委托书精选15篇
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在发展不断提速的社会中，我们在生活中也会经常用到委托书。你知道委托书怎样才能写的好吗？下面是小编整理的患者授权委托书，仅供参考，大家一起来看看吧。
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的`知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的'医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的.医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的.决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的'患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的'诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的'医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的'知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的'签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
代理人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
委托人签名：________时间：________时分
代理人签名：________时间：________
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的`一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
——住院患者授权委托书通用10篇
尊敬的梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的`事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的'询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的'一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的`医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx
受委托人签名：xx
xx年xx月xx日
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的`其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
本人于________年_______月_______日入住_______医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托_______作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名：______________（手印）
受委托人签名：______________（手印）
________年_______月_______日
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的.代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的`代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
——证件授权委托书10篇
证件授权委托书10篇
委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。在现实社会中，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，那么问题来了，到底应如何写一份恰当的委托书呢？以下是小编为大家整理的.证件授权委托书，希望能够帮助到大家。
委托人姓名：_______ 受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 工作单位： ___________________________________ 住址：__________________________________________ 现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人 ：签字
受委托人： 签字
年 月 日
证领取处：
本人(身份证号为：xxxx)，于XX年5月在校申请并通过了高级中学教师资格认定的各项审核。现因在家工作无法亲自到校领取教师资格证书，委托(身份证号为：xxxx)代领本人教师资格证书。如本人教师资格证书领取后遗失，一切后果由本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
证领取处：
本人（身份证号为：），于XX年5月在校申请并通过了高级中学教师资格认定的各项审核。现因在家工作无法亲自到校领取教师资格证书，委托（身份证号为：）代领本人教师资格证书。如本人教师资格证书领取后遗失，一切后果由本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
委托人：______性别：______出生年月：______年______月______日______有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人：______性别：______出生年月：______年______月______日______有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：
联系电话：
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来广西壮族自治区妇幼保健院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人______代理本人领取婴儿姓名为______的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：
受托人签名：
______年______月______日
广东省xxx市***xxx派出所：
由于工作调动原因，本人户口需要调出至昆明市官渡区派出所。现本人委托（身份证号：xxxxxxx代理本人前来贵处办理户籍迁移手续，请接洽为盼。
委托人：xxxxx
身份证号：xxxx
委托日期：xxxx年x月x日
证领取处：
本人（身份证号为：xxxx），于xxx年5月在校申请并通过了高级中学教师资格认定的各项审核。现因在家工作无法亲自到校领取刻师资格证书，委托（身份证号为：xxxx）代领本人教师资格证书。如本人教师资格证书领取后遗失，一切后果由本人负责。
委托人：xxxx
受委托人：xxxxxx
xxxx年x月x日
广东省xxx市***xxx派出所：
由于工作调动原因，本人户口需要调出至昆明市xx区派出所。现本人委托（身份证号：xxx)代理本人前来贵处办理户籍迁移手续，请接洽为盼。
委托人：
身份证号：
委托日期：
委托人姓名：_______受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______工作单位：___________________________________住址：__________________________________________现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人：xxxx
受委托人：xxx
xxxx年x月x日
广东省XX市***XX派出所：
由于工作调动原因，本人户口需要调出至昆明市官渡区派出所。现本人委托（身份证号：代理本人前来贵处办理户籍迁移手续，请接洽为盼。
委托人：
身份证号：
委托日期：
委托人姓名：_______受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______工作单位：___________________________________住址：__________________________________________现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人：
签字
受委托人：
签字
年月日
——购房授权委托书(10)份
委托人：xx（买授方）
委托方：xxx。
一、委托人现委托XXXXXXXXXXXX部为我购买房产一套。
二、委托人凡是经本公司介绍的购房信息，如能就此达成协议，委托人应在达成协议后缴纳%的`服务中介费。
三、如委托人不能就此达成购房协议，不得擅自私下与房主以任何理由或告知他人成交（包括其配偶、亲属、朋友及代理人），亦不得就同一房屋在其他中介成交。否则将视其侵犯本公司的合法权益，委托方有权向委托人按原定收费标准的五倍向其提出赔偿，就此所引起的经济损失和法律责任，由委托人全部承担。
四、特别提醒：委托人承诺，已阅读本协议条款，经双方签字或盖章后生效，无任何理由解释自己的侵权交易行为。
五、委托方提供的购房信息具体如下：
委托人：xx
受托人：xx
日期：xxxx年xx月xx日
委托人：________
性别：________
出生：________
住址：________
证件类型：________
证件号码：________
受托人：________
性别：________
出生：________
住址：____________
证件类型：________
证件号码：________
委托人系____关系，受托人与委托人系____关系，准备以的名义购买位于区路（街）号幢单元楼号房屋。我（们）因故不能亲自办理上述房屋的相关手续，特委托____作为我的代理人，办理以下事项：
一．代为购买上述房屋并与开发商签订上述房屋的买卖合同及相关的附件，协议，代交首付款及相关费用。
二，作为向银行申请个人贷款，与银行签订借款合同等法律性文件，办理借款合同，授权委托书等法律性文件的公证事宜（如果合同中附有强制执行条款，我（们）愿意办理赋予强制执行效力的公证），并向银行及公证处提供我（们）的相关材料。
三，作为与担保公司签订与个人贷款有关的'合同等法律性文件，并办理费用缴纳等相关事宜。
四，作为在银行开立我（们）名下的储蓄卡，作为此笔贷款的委托扣款账户。
五，代为签署委托银行查询我（们）在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。
六，代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续，抵押预告登记手续，抵押登记手续，并领取相关的证明材料。
七，代为办理并领取上述房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用权证》
八，代为到相关管理部门查询住房登记记录信息并领取相关证明文件。
九，签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。
受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担。
委托期限：至上述委托事项办结为止。
受托人有转委托权。
委托人：____
____年____月____日
委托人(购房人)：_____________
证件号码：_______________________________________
地址：____________________________________________________
电话：__________________________
受托人：_____________
地址：_______________________________________
电话：__________________________ 传真：__________________________
本人因__________________________不能亲自前去__________________________办理_______________________________________。现委托上述受托人作为本人的代理人，全权代表本人办理__________________________。代理人在办理上述手续中，依本授权所签署的有关文件，与本人亲自签署的同样有效，本人将承担全部法律责任，并承担相关费用。
委托人(签字)：____________________________________________________
年 月 日
【相关阅读：购房授权委托书的制作要点】
授权委托书又称代理委托书，是指由委托人单方签署并向第三人出具的表示委托人将代理权授予受托人的一种法律文书。《民法通则》第63条规定：公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的代理行为承担民事责任。
一般情况下，委托人与受委托人是自然人之间基于委托授权而产生的代理关系，这类用作办理房屋贷款事务的`委托行为属于单方面的民事法律行为，该委托书可以仅凭委托人一方的意思表示即可发生授权的法律行为。
因此，制作授权委托书应注意以下要点：
1、委托人签字要真实，若委托书的委托人并非其本人所签署，有权要求公证处撤销委托书。因此，应该在签署委托书时采取指纹、照相等方式，避免日后双方有利益冲突时遭受到不必要的损害。
2、委托权限要清晰，在现实生活中，委托事项要明确，不能表达不清，没有在委托书上列明的委托事项不仅会伤害自身利益，同时受托人有可能没有正确认清委托人的委托目的情况下做出与委托人意志不符的行为。
3、委托期限要明确，根据委托内容的不同，有些委托书列明了完成委托事项会就会终止授权，而有些委托书没有写明委托期限，这样委托人根本不可预期受托人不当行为所带来的风险。
（注:1.此委托书为参考格式，其中，第二、三、五、六以及“受托人有转委托权”的表述是必要套款；
2.此委托书必须经公证机构公证，公证事项为该委托书的真实性，即有该委托书系委托人本人亲自签署的意思表示）
委托人： ,性别， 年 月 日出生，身份证号码:
,身份证住址：
受托人： ,性别， 年 月 日出生，身份证号码:
,身份证住址：
我（们）与受托人 系 关系。我（们）欲购买位于（写明楼盘名称和房号，须与购房合同或产权证中的地址一致）号的房屋，我（们）因故不能亲自办理上述房屋的相关手续，特委托 作为我（们）的代理人，办理以下事项：
一、代为购买上述房屋并与开发商签订上述房屋的买卖合同及相关的'附件、协议，代交首付款及相关费用。
二、代为向银行申请个人贷款，与银行签订借款合同等法律性文件，办理借款合同、授权委托书等法律系文件的公证事宜（如果合同中附有强制执行条款，我（们）愿意办理赋予强制执行效力的公证），并向银行及公证处提供我（们）的相关材料。
三、代为与担保公司签订与个人贷款有关的合同等法律性文件，并办理费用缴纳等所以相关事宜。
四、代为在银行开立我（们）名下的储蓄卡，作为此笔贷款的委托扣款账户。
五、代为签署委托银行查询我（们）在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。
六、代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续、抵押预告登记手续、抵押登记手续，并领取相关的证明文件。
七、代为办理并领取上述房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用证》。
八、代为到相关管理部门查询住房登记记录信息并领取相关证明文件。
九、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。
受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担。
委托期限：至上述委托事项办结为止。
委托人有转委托权。
委托人:
年 月 日
委托人：______；性别：___；出生日期：______；身份证号码：__________。
受托人：______；性别：___；出生日期：______；身份证号码：__________。
本人拟购买__________房产，现委托受托人____为我的代理人，代理期限为__年__月__日至__年__月__日，受托人在代理期限内可办理事项：
1、全权办理领取并保管上述房产的《房地产证》及支付相关税费等手续；全权办理购买上述房产的过户、转移登记等相关手续，代为签署房地产买卖合同并在有关文件签字。
2、办理买卖合同公证和借款合同、抵押合同公证手续、领取公证过的买卖合同和借款合同、抵押合同，到国土局或土地房产交易中心办理退件、撤销过户的相关手续、签署相关文件并领取《房地产买卖合同》、《房地产证》等相关资料。
3、全权办理上述房产的银行按揭贷款手续，代为签署借款合同、抵押合同、借款借据等相关文件；
4、全权办理上述房产的抵押登记等相关手续，并在有关文件上签字；
5、代为收取上述房产的购房款，或将上述房产的.按揭贷款或购房款划至受托人指定的账户上，并在有关文件上签字。
6、与担保融资公司签署担保融资相关合同及所有文本并交纳相关费用。
受托人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件，委托人均予承认。受托人无转委托权。
委托人：______
__年__月__日
委托人：
姓名__________
性别___
年龄____
身份证号码________________
受托人：
姓名__________
性别____
年龄____
身份证号码________________
兹委托受托人____________为我的代理人，授权方式为特别授权，代表我办理下列事项：
一、签订购房合同及以本人名义提供购房相关资料、签署与购房合同有关联的.其它必要文件；
二、支付房款、办理房屋交付、领取房屋权证、交付相关税费及签署过户必须的相关文件、为过户必须的相关行为；
三、签订居间合同、提供真实资料、缴纳居间费用、订房相关行为；
四、办理银行按揭贷款手续，签订借款合同，抵押合同，办理房屋抵押登记手续；
五、办理验房及水、电、天然气、有线电视、电话、供暖设备等物业手续。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件和为之行为，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务、责任均由委托人享有和承担。
本授权委托期限自签字时起至房屋产权过户时止。代理人无转委托权。
委托人（签名或盖章）：
____年____月____日
本人因xxxxxx不能亲自前去xxx办理xxxxx。现委托上述受托人作为本人的代理人，全权代表本人办理xx。代理人在办理上述手续中，依本授权所签署的'有关文件，与本人亲自签署的同样有效，本人将承担全部法律责任，并承担相关费用。
xxx
20xx年xx月xx日
委托人：______；性别：___；出生日期：______；身份证号码：__________。
受托人：______；性别：___；出生日期：______；身份证号码：__________。
本人拟购买__________房产，现委托受托人____为我的代理人，代理期限为__年__月__日至__年__月__日，受托人在代理期限内可办理事项：
1、全权办理领取并保管上述房产的《房地产证》及支付相关税费等手续；全权办理购买上述房产的过户、转移登记等相关手续，代为签署房地产买卖合同并在有关文件签字。
2、办理买卖合同公证和借款合同、抵押合同公证手续、领取公证过的买卖合同和借款合同、抵押合同，到国土局或土地房产交易中心办理退件、撤销过户的相关手续、签署相关文件并领取《房地产买卖合同》、《房地产证》等相关资料。
3、全权办理上述房产的银行按揭贷款手续，代为签署借款合同、抵押合同、借款借据等相关文件；
4、全权办理上述房产的'抵押登记等相关手续，并在有关文件上签字；
5、代为收取上述房产的购房款，或将上述房产的按揭贷款或购房款划至受托人指定的账户上，并在有关文件上签字。
6、与担保融资公司签署担保融资相关合同及所有文本并交纳相关费用。
受托人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件，委托人均予承认。受托人无转委托权。
委托人：______
__年__月__日
委托人：（买授方）
委托方：
要德房产抵押贷款服务部。
一、委托人现委托________________________部为我购买房产一套。
二、委托人凡是经本公司介绍的购房信息，如能就此达成协议，委托人应在达成协议后缴纳1.5%的服务中介费。
三、如委托人不能就此达成购房协议，不得擅自私下与房主以任何理由或告知他人成交（包括其配偶、亲属、朋友及代理人），亦不得就同一房屋在其他中介成交。否则将视其侵犯本公司的合法权益，委托方有权向委托人按原定收费标准的五倍向其提出赔偿，就此所引起的经济损失和法律责任，由委托人全部承担。
四、特别提醒：委托人承诺，已阅读本协议条款，经双方签字或盖章后生效，无任何理由解释自己的`侵权交易行为。
五、委托方提供的购房信息具体如下：
委托人：受托人：
地址：地址：
电话：电话：
身份证号：经办人：
______年___月___日
委托人：（买授方）委托方：要德房产抵押贷款服务部。
一、委托人现委托XXXXXXXXXXXX部为我购买房产一套。
二、委托人凡是经本公司介绍的购房信息，如能就此达成协议，委托人应在达成协议后缴纳1.5%的服务中介费。
三、如委托人不能就此达成购房协议，不得擅自私下与房主以任何理由或告知他人成交（包括其配偶、亲属、朋友及代理人），亦不得就同一房屋在其他中介成交。否则将视其侵犯本公司的.合法权益，委托方有权向委托人按原定收费标准的五倍向其提出赔偿，就此所引起的经济损失和法律责任，由委托人全部承担。
四、特别提醒：委托人承诺，已阅读本协议条款，经双方签字或盖章后生效，无任何理由解释自己的侵权交易行为。
五、委托方提供的购房信息具体如下：
委托人：受托人：地址：地址：电话：电话：
身份证号：经办人：
年月日
——安全授权委托书(10)份
授权方（甲方）：
地址： 电话：
被授权方（乙方）：
地址： 电话：
签定此协议书即表明，乙方同意遵守此委托书的行为限制；甲方同意乙方对甲方所有权网站（含页面、网站数据库及内网）进行非恶意测试包括模拟入侵，模拟植入病毒、模拟盗取资料等等。此委托书是在*等自愿的基础上，依据《中华人民共和国合同法》有关规定就项目的执行，经双方友好协商后订立。
一、关于测试
测试时间： 测试费用：
测试地点： 检测单价：
测试人数： 检测总费用：
测试项目： 实收费用
测试目的：
二、关于付款
付款方式：
付款时间：本合同签定后甲方应支付全部评测费用至乙方。或者验收完成后甲方应支付全部评测费用至乙方。
三、双方的权利与义务：
1、乙方在测试过程中对甲方的所提供的网络结构、内部重要数据及资料进行保密，不得拷贝及留存甲方所有权网站（含页面、网站数据库及内网）内涉及商业秘密的数据。乙方测试所获不涉及甲方商业秘密的数据由乙方所有。
2、甲方不得借测试之名，获取乙方的非专利技术及商业秘密；或在测试过程中，用任何手段获取乙方的非专利技术及商业秘密。
3、乙方的测试过程须在不影响甲方网站（含页面、网站数据库及内网）的正常运作的前提下进行。
4、测试结束后由甲方网络负责人检查网站（含页面、网站数据库及内网）恢复状况验收，由乙方向甲方提交测试报告正本一份，甲方签收验收测试报告后，完成验收。验收无误后，乙方对甲方所有权网站不负任何责任。
5、验收结束后乙方应在____日内将甲方网站（含页面、网站数据库及内网）恢复到测试之前的状态。
6、甲方对提供给乙方的测试环境的真实性及合法性负责以及对提供的所有权的网络应享有完全的产权。
7、甲方委托乙方对甲方所有权的网络（含页面、网站数据库及内网）进行网络安全测试，在不违反本授权委托书的前提下，乙方不承担任何法律相关责任以及连带责任。
8、如遇不可抗力导致测试无法如期进行、无法按时完成或终止的，乙方不承担任何责任。
9、甲方对测试结果如有异议，于《测试报告》完成之日起____日内向乙方提出书面申请，同时附上《测试报告》原件及预付复检费。甲方办妥以上手续后，乙方将在收到预付复检费___日内安排复检，不可重复性试验不进行复检。
四、违约责任：
1、 测试过程中由于乙方具体测试行为导致甲方资料数据丢失，由乙方负责恢复数据；因此而造成的经济损失，由乙方负责赔付。
2、 测试过程中须有甲方网络负责人在场，甲方须积极配合乙方测试的`进行。如因甲方原因导致测试无法如期进行、无法按时完成或终止的，由甲方承担相应的违约责任。
3、 如因乙方原因，导致测试进度延迟，则甲方可酌情提出赔偿要求，双方经协商一致后另行签订书面协议，作为本合同的补充。
五、争议解决：
双方因履行本合同所发生的一切争议，应通过友好协商解决；如协商解决不成，就提交成都市仲裁委员会进行仲裁。裁决对双方当事人具有同等约束力。
六、其他：
本合同自双方授权代表签字盖章之日起生效，自受托方的主要义务履行完毕之日起终止。
本合同未尽事宜由双方协商解决。本合同的正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签章： 乙方签章：
法人代表： 年 月 日 法人代表： 年 月 日
委托人：
住所地：
身份证号码:
受托人： 张x
住所地：
身份证号码:
委托事项：乙方将以自己名义持有的 公司的 %股
权的股东一切权利授权给委托人行驶，包括以股东身份参与相应活动、代为收取股息或红利、出*股东会并行使表决权、以及行使公司法与公司章程授予股东的其他权利，并有权代表乙方对外转让、处置该股权。
委托期限：委托期限及于委托人在 公司持有股权的全部时间，若委托人不再持有该公司股权，则本委托即行终止失效。
不可撤销：本委托书为不可撤销、不可变更之委托，未经受委托人书面同意，委托人不得任意行使持有股权的公司的任何股东权益，也不得将该股东权利再委托给任何第三人行使。
委托人：
受委托人：
年 月 日
委托人：XX性别：XX
身份证号：XX
住址：XX
受委托人：
姓名：XX职业：律师
工作单位：XXX律师事务所
联系电话XX
姓名：XX职业：律师助理
工作单位：XXX律师事务所
联系电话：XX
现委托XX XX在我与XX公司加工承揽纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。
受委托人XX的代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解等，提起反诉或者上诉等。
受委托人XX的代理权限为一般授权，即代为递送相关材料、接受相关法律文书等。
授权方（甲方）：
地址： 电话：
被授权方（乙方）：
地址： 电话：
签定此协议书即表明，乙方同意遵守此委托书的行为限制；甲方同意乙方对甲方所有权网站（含页面、网站数据库及内网）进行非恶意测试包括模拟入侵，模拟植入病毒、模拟盗取资料等等。此委托书是在*等自愿的基础上，依据《中华人民共和国合同法》有关规定就项目的执行，经双方友好协商后订立。
一、关于测试
测试时间： 测试费用：
测试地点： 检测单价：
测试人数： 检测总费用：
测试项目： 实收费用
测试目的：
二、关于付款
付款方式：
付款时间：本合同签定后甲方应支付全部评测费用至乙方。或者验收完成后甲方应支付全部评测费用至乙方。
三、双方的权利与义务：
1、乙方在测试过程中对甲方的所提供的网络结构、内部重要数据及资料进行保密，不得拷贝及留存甲方所有权网站（含页面、网站数据库及内网）内涉及商业秘密的数据。乙方测试所获不涉及甲方商业秘密的数据由乙方所有。
2、甲方不得借测试之名，获取乙方的非专利技术及商业秘密；或在测试过程中，用任何手段获取乙方的非专利技术及商业秘密。
3、乙方的测试过程须在不影响甲方网站（含页面、网站数据库及内网）的`正常运作的前提下进行。
4、测试结束后由甲方网络负责人检查网站（含页面、网站数据库及内网）恢复状况验收，由乙方向甲方提交测试报告正本一份，甲方签收验收测试报告后，完成验收。验收无误后，乙方对甲方所有权网站不负任何责任。
5、验收结束后乙方应在____日内将甲方网站（含页面、网站数据库及内网）恢复到测试之前的状态。
6、甲方对提供给乙方的测试环境的真实性及合法性负责以及对提供的所有权的网络应享有完全的产权。
7、甲方委托乙方对甲方所有权的网络（含页面、网站数据库及内网）进行网络安全测试，在不违反本授权委托书的前提下，乙方不承担任何法律相关责任以及连带责任。
8、如遇不可抗力导致测试无法如期进行、无法按时完成或终止的，乙方不承担任何责任。
9、甲方对测试结果如有异议，于《测试报告》完成之日起____日内向乙方提出书面申请，同时附上《测试报告》原件及预付复检费。甲方办妥以上手续后，乙方将在收到预付复检费___日内安排复检，不可重复性试验不进行复检。
四、违约责任：
1、 测试过程中由于乙方具体测试行为导致甲方资料数据丢失，由乙方负责恢复数据；因此而造成的经济损失，由乙方负责赔付。
2、 测试过程中须有甲方网络负责人在场，甲方须积极配合乙方测试的进行。如因甲方原因导致测试无法如期进行、无法按时完成或终止的，由甲方承担相应的违约责任。
3、 如因乙方原因，导致测试进度延迟，则甲方可酌情提出赔偿要求，双方经协商一致后另行签订书面协议，作为本合同的补充。
五、争议解决：
双方因履行本合同所发生的一切争议，应通过友好协商解决；如协商解决不成，就提交成都市仲裁委员会进行仲裁。裁决对双方当事人具有同等约束力。
六、其他：
本合同自双方授权代表签字盖章之日起生效，自受托方的主要义务履行完毕之日起终止。
本合同未尽事宜由双方协商解决。本合同的正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签章： 乙方签章：
法人代表： 年 月 日 法人代表： 年 月 日
为认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，做好本单位的安全生产工作，现委任x 同志(职务：x)为我单位的安全生产主要负责人。
安全生产主要负责人对单位安全生产管理负责，实施和组织落实下列安全生产主要工作：
(一)建立、健全本单位安全生产责任制。
(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
(三)保证本单位安全生产投入的`有效实施。
(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援。
(六)及时、如实报告生产安全事故。
(七)单位法人委托的其他安全生产主要负责工作。
(八)安全生产主要负责人应当定期向单位法人报告安全生产工作情况，对涉及安全生产的重大问题应及时报告。
委托人签名： (盖章)
安全生产主要负责人签名：
年 月 日
委托单位：____________
法定代表人：______ 职务：________
单位详细地址：______ 联系方式：_________ 邮编：_________
委托代理人：______ 性别：______
身份证号码：______ 工作单位：______
联系方式：______ 邮编：______________
现委托上述受托人在我单位与 中，作为我方参加的代理人。
受托人：_________
代理权限为：_________
年 月 日
为认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，做好本单位的安全生产工作，现委任 同志(职务： )为我单位的'安全生产主要负责人。
安全生产主要负责人对单位安全生产管理负责，实施和组织落实下列安全生产主要工作：
(一)建立、健全本单位安全生产责任制。
(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
(三)保证本单位安全生产投入的有效实施。
(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援。
(六)及时、如实报告生产安全事故。
(七)单位法人委托的其他安全生产主要负责工作。
(八)安全生产主要负责人应当定期向单位法人报告安全生产工作情况，对涉及安全生产的重大问题应及时报告。
委托人签名： (盖章)
安全生产主要负责人签名：
年 月 日
授权方（甲方）：
地址： 电话：
被授权方（乙方）：
地址： 电话：
签定此协议书即表明，乙方同意遵守此委托书的行为限制；甲方同意乙方对甲方所有权网站（含页面、网站数据库及内网）进行非恶意测试包括模拟入侵，模拟植入病毒、模拟盗取资料等等。此委托书是在*等自愿的基础上，依据《中华人民共和国合同法》有关规定就项目的执行，经双方友好协商后订立。
一、关于测试
测试时间： 测试费用：
测试地点： 检测单价：
测试人数： 检测总费用：
测试项目： 实收费用
测试目的：
二、关于付款
付款方式：
付款时间：本合同签定后甲方应支付全部评测费用至乙方。或者验收完成后甲方应支付全部评测费用至乙方。
三、双方的权利与义务：
1、乙方在测试过程中对甲方的所提供的网络结构、内部重要数据及资料进行保密，不得拷贝及留存甲方所有权网站（含页面、网站数据库及内网）内涉及商业秘密的数据。乙方测试所获不涉及甲方商业秘密的数据由乙方所有。
2、甲方不得借测试之名，获取乙方的非专利技术及商业秘密；或在测试过程中，用任何手段获取乙方的非专利技术及商业秘密。
3、乙方的测试过程须在不影响甲方网站（含页面、网站数据库及内网）的正常运作的前提下进行。
4、测试结束后由甲方网络负责人检查网站（含页面、网站数据库及内网）恢复状况验收，由乙方向甲方提交测试报告正本一份，甲方签收验收测试报告后，完成验收。验收无误后，乙方对甲方所有权网站不负任何责任。
5、验收结束后乙方应在____日内将甲方网站（含页面、网站数据库及内网）恢复到测试之前的状态。
6、甲方对提供给乙方的测试环境的真实性及合法性负责以及对提供的所有权的网络应享有完全的产权。
7、甲方委托乙方对甲方所有权的网络（含页面、网站数据库及内网）进行网络安全测试，在不违反本授权委托书的.前提下，乙方不承担任何法律相关责任以及连带责任。
8、如遇不可抗力导致测试无法如期进行、无法按时完成或终止的，乙方不承担任何责任。
9、甲方对测试结果如有异议，于《测试报告》完成之日起____日内向乙方提出书面申请，同时附上《测试报告》原件及预付复检费。甲方办妥以上手续后，乙方将在收到预付复检费___日内安排复检，不可重复性试验不进行复检。
四、违约责任：
1、 测试过程中由于乙方具体测试行为导致甲方资料数据丢失，由乙方负责恢复数据；因此而造成的经济损失，由乙方负责赔付。
2、 测试过程中须有甲方网络负责人在场，甲方须积极配合乙方测试的进行。如因甲方原因导致测试无法如期进行、无法按时完成或终止的，由甲方承担相应的违约责任。
3、 如因乙方原因，导致测试进度延迟，则甲方可酌情提出赔偿要求，双方经协商一致后另行签订书面协议，作为本合同的补充。
五、争议解决：
双方因履行本合同所发生的一切争议，应通过友好协商解决；如协商解决不成，就提交成都市仲裁委员会进行仲裁。裁决对双方当事人具有同等约束力。
六、其他：
本合同自双方授权代表签字盖章之日起生效，自受托方的主要义务履行完毕之日起终止。
本合同未尽事宜由双方协商解决。本合同的正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签章： 乙方签章：
法人代表： 年 月 日 法人代表： 年 月 日
本授权委托书声明，有限公司的法定代表人，现授权委托同志为我公司代理人，以本公司的'名义参加房屋拆除工程，代理合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与工程有关的一切事务，我均予以承认。
代理人：性别：年龄：
单位：部门：职务：
代理人无转委权。
特此声明。
法定代表人（签字或盖章）
年月日
为加强xxxx公司在使用民爆物品过程中的安全管理工作，做好与xx***治安管理大队及xx民爆公司的相关工作函接，全面加强民爆物品安全管理并对xx项目使用民爆物品的`安全管理负责，现在我正式委托xxx为安全管理负责人，委托时间：xxx年10月24日至xxx年10月24日，代理人无转委托权。
特此委托
授权人：xxx
授权人电话：xxxxxx
受委托人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
——法定授权委托书实用10份
同志，现任我单位职务，为我单位法定代表人。 特此证明。
(盖单位公章) 二○年月日
注：①企业、事业单位、机关、团体的主要(行政)负责人为本单位的法定代表人。
②请随附上法定代表人身份证复印件。
③如签约代表不是法定代表人，请再随附签约代表授权委托书及代理人身份证复印件。
授权委托书：
兹委托（身份证号码： ）代表本企业与贵公司签署《》。
特此授权。
委托单位： 年月日
附件3：签约代表及代理人身份证复印件
委托单位：xxxxxxx有限公司宣威分公司
法人代表：xxxxxxx
法人授权人姓名：xxxxxxx
联系电话：xxxxxxx
身份证号码：xxxxxxx
工作单位：xxxxxxx广告有限公司
现委托上述委托人xx在居然之家宣威店广告费转账事宜：
由此引起的一切责任均有我单位承担。
委托人：
20xx年xx月xx日
委托人：__________
被委托人：__________
我公司与_______________________发生纠纷，现委托上述委托人作为我公司的诉讼代理人。
代理人的代理权限________________________________________。
代理人的代理权限________________________________________。
委托人：__________被委托人：__________
日期：___________日期：___________
委托单位名称：xxxxxxx
委托单位账号：xxxxxxxxxxxx
委托单位地址：xxxxxxxxxxxxxxxxx
委托单位开户行：辽阳银行 支行
受托人姓名：xxx
受托人身份证号：xxxxxxxx
工作单位：xxxxxxxxxxx
致：辽阳银行 支行：
现委托上列受托人作为我单位的业务办理人员，为我单位在贵行办理企业网上银行□申请/□变更/□注销/□其他(请注明具体内容)等业务，其他业务说明：
授权有效期限：自 年 月 日起至 年 月 日止。
本单位对上列受托人的办理行为承担全部民事责任，并自愿承担风险(风险包括但不限于信息泄露、凭证遗失、预制证书存储器和密码交回不及时等)，如因本授权委托书载明的授权事项和权限不明的，受托人所有行为也由本单位承担。
委托单位法定代表人签章：
年 月 日
(单位公章)
项目名称：
日期：
致： (招标采购单位名称)
(投标人名称)是中华人民共和国合法企业，法定地址 。
(投标人法定代表人姓名)特授权 (被授权人姓名及身份证代码)代表我单位全权办理对上述项目的投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。
我单位对被授权人的'签名负全部责任。
在撤消授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤消而失效。
被授权人签名：
投标人法定代表人签名：
职务：
职务：
(附身份证或护照复印件)
投标人公章：
日期
致__________________:
我们特此授权我们的员工_____性别:___身份证号码:_______________处理以下权利:
授权日期:_________________________天。
请联系您的办公室(部门)！
法定代表人(签名):________
(公司名称)(盖章)__________
_____年_____月_____日
本委托书声明：
本人__________是_______________的法定代表人，现授权委托人_______________为本人的代理人，身份证号码__________。我们将以公司的名义参加_____学年最后一个学期的**同意供货项目第二次询价的投标活动。我承认代理人在开标、评标和合同谈判过程中签署的所有文件以及与这些文件有关的所有事务。
代表无权委托。特此委托。
代理人：
性别：
年龄：
单位：
部门：
工作：
投标人名称（盖章）：
法定代表人（签名或盖章）：
日期：_____年_____月_____日
xx银行湛江分行：
我单位户名为：xxxxxxxxxxxx，因业务需要，现授权本单位员工xxx，身份证号码@xxxxxxxxxxxxxxxxxx，作为委托人全权代表本单位到贵行办理以下相关业务：
◇基本存款账户◇一般存款账户◇专用存款账户◇临时存款账户
◇其他
◇办理账户开立业务
◇办理账户变更业务：◇账号
◇变更内容
◇办理账户撤销业务：◇账号
◇办理空白印鉴卡领用业务
◇办理预留印章业务
◇办理变更预留印章业务
◇办理印章挂失业务
◇办理企业网上银行业务◇网银开立◇网银变更：
◇证书恢复◇网银注销
◇财务通业务（◇签约◇变更◇注销）
◇办理电子对账业务◇开立◇变更◇注销
◇办理银信通业务◇开立◇变更◇注销
◇其他xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
◇银行预留印鉴由法定代表人（负责人）授权的代理人签章，说明如下：
我公司兹授权xxx身份证件类型：xxx身份证件号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx）提供个人签章作为本账户的预留私人印章。
单位法定代表人（负责人）签章：xxx
单位名称（公章）：xxxxxxxxxxxxx
日期：20xx年x月x日
本授权委托书声明，本公司将会授权张亮为本公司的法定代表人，现授权委托张亮作为我公司的代理人。身份证编号为xxxxx，他将会在此次以本公司的名义参加20xx年学年上学期的**协议供货项目的二次询价的投标活动。法定代表人在开标投标评标和谈判上的过程中所签署的一切文件和处理的一切事务，本公司将会给予承认并且承担相应的法律责任。本次授权委托书的期限为一个月。对于授权期限内签署的`任何文件和相关事件都给予承认。也不会因为授权的撤销和到期而导致这些签署的文件失效。代表人无权在期限内转委任权。
代理人姓名:
签署单位:
法定代表人:
同 志，在 我 单 位 任职务 ， 特 此 证 明 。
单 位 全 称（盖章）
年 月 日
附 ： 该代表人住址：
电话：
注 ： 企业事业单位、机关、团体的主要行政负责人为本单位的法定代表人。
授 权 委 托 书
委 托 人 ：
法 定 代 表 人 ：， 职务 ： 。
受 委 托 人 姓名：，工作单位。
身份证号码：。
联系方式：。
现委托上列受委托人在我单位与浙江新和成股份有限公司因招
投标事宜，作为我方代理人。
代理人的代理权限为特别委托代理：代为委托人参加招投标过
程中的一切活动，其代理行为委托人均予承认。
委托人:（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
受委托人：
年 月 日
附：受委托人身份证复印件
——授权委托书个人优选【10】份
兹委派作为我单位法人授权代表办理项目的合同备案工作，负责全权处理我单位在本项目合同备案中的有关事宜。法人授权代表在本项目合同备案中所签署的一切文件和处理的一切有关事宜，我单位均予以承认。
法人授权代表(被授权人)情况：
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________职务：_________________
联系地址：_________________
邮编：_________________电话号码：_________________传真号：_________________
授权单位名称(公章)：_________________
法定代表人(签字)：_________________
授权日期：_________________
法人授权代表(签字)：_________________
(被授权人)
致：中国电信杭州分公司
现授权***（身份证号：************************）办理杭州****科技有限公司*******手机号码相关一切业务事宜。 特此授权。
杭州******有限公司
20xx年11月04日
(受理单位名称)：_________________现授权我司员工_______________性别：_________________身份证号码：________________书写此法人授权委托书范本并授权其办理以下权限：_________________授权日期：_________________授权有效期至：_________________。请贵处(司)接洽!
法人代表(签字)：_________________(单位名称)(盖章)
______年______月______日
授权委托书
（个人委托用）
根据法律的规定，特聘请浙江六和律师事务所律师 周德海 、为委托人与诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案二审的诉讼代理人。
受托律师代理权限为下列第 2项：
1．一般代理；
2．有权代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、提起反诉或者上诉，代为签收法律文书等。 本委托书有效期自双方签订之日起本案一审终结止。
委托人：
年
注：1）、有关本案开庭等事项请通知代理人（13706518780）
2）、受委托人地址：杭州市求是路8号公元大厦北楼20楼
个人授权委托书样本
个人授权委托书样本(委托书) _________单位: 本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由...
委托人：_____________有限公司
地址：中国____________________
联系电话： ___________________________
受托人：___________________________技术有限公司
地址： 中国__________________________________
联系电话：___________________________
本专利权人____________________有限公司现委托____________________技术有限公司全权代表本权利人在中华人民共和国采取必要措施制止并消除假冒、仿冒及其他任何侵犯和损害本权利人___________________________ 号 (名称为“ ____________________”)专利的行为。____________________技术有限公司有权指定专业律师或代理人具体负责下述代理事宜。
代理权限包括：
(1)就侵权事宜进行调查取证，包括其销售证据;
(2)向中国有关公证机关申请对所取证据进行公证，并根据中华人民共和国现有相关法律处理与公证有关的一切事宜包括公证事项转委托;
(3) 向专利管理部门提出办理行政查处及诉讼所需文件的申请，如专利登
记簿副本、实用新型专利检索报告等;
(4) 向专利管理部门及其它行政机关提出查处侵权请求及办理相关事宜;
(5) 参加行政调处开庭、勘验程序;代为签收行政调处法律文书、代为提
出、变更、承认行政调处请求内容;代为处理保全措施所需担保手续;代理和解事宜;代为协助办理行政调处执行手续;
(6)与行政查处有关的行政复议;
(7) 在相关法院对涉嫌侵权的伪造方或侵权者进行起诉，接受、放弃、变
更诉讼请求;进行和解;反诉;提起证据保全，财产保全;代为签署相关法律文书;
委托人(单位)_________
法定代表人：_________
___ 年 _____ 月 _____ 日
xxxxx单位：本人因xxxxxxxxx原因不能亲自到xxxxxxxx办理xxxxxx兹授权委托xxx先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)：xxxxx
被委托人(签名)：xxxxx_委托人身份证号码：xxxxx_受托人身份证号：xxxxx
委托人：xxxxx
20xx年xx月xx日
委托人（本案被告人）：xxxxxxxx，男，20xx年xx月xx日生，家住xxxxxxxx省xxxxxxxx县xxxxxxxx街xxxxxxxx号。公民身份证号码：xxxxxxxx。电话：xxxxxxxx。
受委托人：xxxxxxxx，男，20xx年xx月xx日生。工作单位：xxxxxxxx，职务：xxxxxxxx。住址：xxxxxxxx省xxxxxxxx市xxxxxxxx路xxxxxxxx号xxxxxxxx大厦xxxxxxxx楼。电话：xxxxxxxx、
现委托受委托人在xxxxxxxx与被告人xxxxxxxx在xxxxxxxx合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人xxxxxxxx的代理权限为：全权代理（包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求）
委托人：xxx
20xx年xx月xx日
委托人：_____________________性别:_____________________身份证号:_____________________
被委托人:_____________________性别:_____________________身份证编号:_____________________
本人工作繁忙，不能亲自办理XXX的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人：
20xx年xx月xx日
委托单位：
法定代表人：
单位详细地址：
联系方式：
邮编：
委托代理人： 性别：
身份证号码：
工作单位：
联系方式：
邮编：
现委托上述受托人在我单位与 中，作为我方参加 的代理人。
受托人： 的代理权限为：
受托人： 的代理权限为：
年 月 日
