工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)

首页 / 申请书 / | 2022-11-29 00:00:00 申请书

工伤伤残等级鉴定申请书1

  申请人:xxx,男,汉族,职业:医生,住址:xxxx。

  请求事项:

  请求贵院委托鉴定机构对申请人的伤残等级进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与被申请人之间的机动车交通事故责任纠纷一案已由贵院受理。申请人在本次事故中身体遭受严重损害,导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能,依据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》的相关规定,向贵院申请对申请人的伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金标准,请贵院对鉴定事宜予以安排。

  此致

  天津市xx区人民法院

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

工伤伤残等级鉴定申请书2

____劳动能力鉴定委员会:

  申请人:,男,汉族,____年____月____日生,家住________,身份证号码________,系_______________工伤职工,联系电话:________________

  申请事项;伤残等级鉴定

  申请事由:申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时,被铁丝回弹打伤左眼,经黔西南州人民医院诊断为:右足压砸伤;左眼钝挫伤:1,球结膜裂伤,2,结膜多发异物留存,3,视神经挫伤,为工伤,申请人伤情基本稳定,现已出院,至今,申请人头部头痛,左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降,给今后的生活和工作带来极大不便。

  申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(20___)070号)认定为工伤,特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请,诚望贵会维护申请人的合法权益,对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!

  申请人:

  日期:

工伤伤残等级鉴定申请书3

____劳动能力鉴定委员会:

  (一)工伤认定申请表;

  (二)职工本人身份证明;

  (三)与企业存在劳动关系的证明材料;

  (四)初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

  职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的,应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

  有下列情形之一并提出工伤认定申请的,还应当同时提交相关部门出具的证据材料:

  (一)属于交通事故的,提交*交警管理部门确定的.事故责任结论证明;

  (二)从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的,提交市民政、*部门出具的证明;

  (三)因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的,提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明;

  (四)因公外出期间失踪的,提交人民法院宣告死亡的证明;

  (五)因履行职责遭致人身伤害的,提交*机关或人民法院出具的证明;

  (六)特殊情况需提交的其他证明材料。

  申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

  申请人:

  日期:


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)扩展阅读


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)(扩展1)

——个人伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)

个人伤残等级鉴定申请书1

  申请人:

  申请事项:请求对当事人的伤情重新鉴定。

  理由和法律依据:

  申请人系《XXXX.XX.XX故意伤害案》的犯罪嫌疑人,该案件已移交贵院审查起诉,现对XX市XX区*局司法鉴定中心提交的由XX市XX区*局XX派出所告之的伤情鉴定意见有异议,请求重新鉴定。理由如下:

  根据《*机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场,应当制作现场勘验、检查笔录,绘制现场图,对现场情况和被伤害人的伤情进行照相,并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见,*机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》,送达被害人和违法犯罪嫌疑人。”

  “第四十条*机关办理伤害案件,应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗内的材料应当包括伤情照片等证据材料”。头部伤是否具有真实性,并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人,头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足(无关联性)。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的`规定,特向XX市XX区人民*申请重新鉴定。

  申请人:

  日期:

个人伤残等级鉴定申请书2

  申请人:

  申请事项:

  申请对原告xxxxxx肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

  事实和理由:

  原告xxxxxx自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定,鉴定结论为九级伤残。

  根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180—20xx),申请人对原鉴定存在异议,现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

  申请人:

  日期:

个人伤残等级鉴定申请书3

  申请人

  申请事项:

  1、伤残等级鉴定;

  2、后续治疗费用鉴定。

  事实与理由:

  关于我诉xxxxxx机动车事故责任纠纷一案,贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额,特申请人民法院委托相关部门对xxxxxxx在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定,请委托为盼!

  申请人:

  日期:


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)(扩展2)

——工伤伤残等级重新鉴定申请书 (菁华3篇)

工伤伤残等级重新鉴定申请书1

_____省劳动能力鉴定委员会:

  申请人:姓名:_________、性别:_________、民族:_________、出生_________、住址:_________、联系电话:_________。

  申请事项:

  伤残等级鉴定

  事实与理由:

  贵院依法受理的申请人与xxx、xxx等道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的.合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。

  申请人:

  日期:

工伤伤残等级重新鉴定申请书2

_____省劳动能力鉴定委员会:

  申请人:姓名:_________、民族:_________、出生年月:_________、籍贯:_________,家庭住址:_________,联系电话:_________。

  请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  申请人:

  日期:

工伤伤残等级重新鉴定申请书3

  申请人:

  法定代表人:

  地址:

  请求事项:请求仲裁机构对xx的'伤残鉴定三期重新鉴定。

  事实与理由:

  xx系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间,xx因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为xx 进行治疗。xx于20xx年4月1日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上xx在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。

  据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对xx的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。

  此致

敬礼!

  申请人:

  日期:


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)(扩展3)

——工伤伤残等级鉴定申请书(精选五篇)

  工伤伤残等级鉴定申请书 1

  申请人:xxx,男,汉族

  申请事项:

  申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

  事实和理由:

  原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定,鉴定结论为九级伤残。

  根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180—20xx),申请人对原鉴定存在异议,现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

  此致

  xxxx人民法院

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  工伤伤残等级鉴定申请书 2

____劳动能力鉴定委员会:

  (一)工伤认定申请表;

  (二)职工本人身份证明;

  (三)与企业存在劳动关系的证明材料;

  (四)初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

  职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的,应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

  有下列情形之一并提出工伤认定申请的,还应当同时提交相关部门出具的证据材料:

  (一)属于交通事故的,提交**交警管理部门确定的.事故责任结论证明;

  (二)从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的,提交市民政、**部门出具的证明;

  (三)因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的,提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明;

  (四)因公外出期间失踪的,提交人民法院宣告死亡的证明;

  (五)因履行职责遭致人身伤害的,提交**机关或人民法院出具的证明;

  (六)特殊情况需提交的其他证明材料。

  申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

  申请人:

  日期:

  工伤伤残等级鉴定申请书 3

____劳动能力鉴定委员会:

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:__________________。被申请人:被申请人法定代表人:________法定代表人职务:_______,地址:______________电话:______________

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

  申请人:

  日期:

  工伤伤残等级鉴定申请书 4

____劳动能力鉴定委员会:

  申请人:,男,汉族,____年____月____日生,家住________,身份证号码________,系_______________工伤职工,联系电话:________________

  申请事项;伤残等级鉴定

  申请事由:申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时,被铁丝回弹打伤左眼,经黔西南州人民医院诊断为:右足压砸伤;左眼钝挫伤:1,球结膜裂伤,2,结膜多发异物留存,3,视神经挫伤,为工伤,申请人伤情基本稳定,现已出院,至今,申请人头部头痛,左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降,给今后的生活和工作带来极大不便。

  申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(20___)070号)认定为工伤,特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请,诚望贵会维护申请人的合法权益,对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!

  申请人:

  日期:

  工伤伤残等级鉴定申请书 5

  申请人:xxx,男,汉族

  申请事项:

  请求对当事人的伤情重新鉴定。

  理由和法律依据:

  申请人是故意伤害案的.犯罪嫌疑人,该案件已移交贵院审查起诉,现对xx市xx区***司法鉴定中心提交的由xx市xx区***xx派出所告之的伤情鉴定意见有异议,请求重新鉴定。理由如下:

  根据《**机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场,应当制作现场勘验、检查笔录,绘制现场图,对现场情况和被伤害人的伤情进行照相,并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。

  对用作证据的鉴定意见,**机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》,送达被害人和违法犯罪嫌疑人。”“第四十条**机关办理伤害案件,应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗内的材料应当包括伤情照片等证据材料”。头部伤是否具有真实性,并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人,头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足(无关联性)。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的'规定,特向xx市xx区人民***申请重新鉴定。

  此致

  xxxx人民法院

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)(扩展4)

——交通事故伤残等级鉴定申请书范文 (菁华3篇)

交通事故伤残等级鉴定申请书范文1

  申请人: 性别: 出生年月: 年 月 日 民族: 住址:

  请求事项:

  请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

  事实与理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  申请人诉 xx等因交通肇事一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

  此致

市 人民法院

  申请人:

  年 月 日

交通事故伤残等级鉴定申请书范文2

  申请人xx,男,汉族,农民,19XX年X月X日生,身份证号xxxxxxxxxxx,住前xxxxxxxxxxx,联系电话:

  被申请人xxx,女,汉族,农民,19XX年X月X日出生,身份证号:xxxxxxxxxxxxxx,住前xxxxxxxxxxxx,电话:

  申请事项

  请求人民法院依法委托鉴定机构对被申请人xxx的伤残等级、护理期限及护理依赖等级进行重新鉴定。

  事实和理由

  申请人与被申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案,于20xx年xx月xx日已经前郭县人民法院立案审理。20xx年xx月,被申请人委托的xxxx鉴定所对其伤残等做出xxxxx司法鉴定,鉴定意见:被申请人xxx伤残评定为一级伤残;完全护理依赖,护理期限最长不超过二十年。现申请人对该鉴定结论提出异议。

  一、该鉴定意见不符合本案事实和鉴定评定的相关规定。

  鉴定机构认定被申请人为一级伤残是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(gb/t18667-2002)4.1.1d)项的`规定,但事实上被申请人不仅上肢活动灵活,借助轮椅可以自由活动,而且自己还可以尝试着翻身,这完全不符合d)所述的截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。根据被申请人的自身身体状况、伤情和恢复程度,结合《道路交通事故受伤人员伤残评定》“ⅰ级伤残划分依据:

  a.日常生活完全不能自理;

  b.意识消失;

  c.各种活动均受到限制而卧床;

  d.社会交往完全丧失。”的规定,被申请人的身体状况完全不符合上述一级伤残的描述,故申请人认为被申请人的伤残等级不构成一级伤残。

  二、该鉴定意见鉴定的护理依赖程度及护理期限有悖于事实,存在错误。

  鉴定机构做出鉴定结论的依据为《人身损害护理依赖程度评定》(ga/t800-2008)的相关规定,根据被申请人自身身体状况、伤情、及恢复程度,被申请人上肢活动灵活,能坐轮椅出门在自己房屋周围活动等等情况表明被申请人具有基本日常生活自理能力,鉴定机构鉴定完全护理依赖不仅与事实严重不符,而且也不符合《人身损害护理依赖程度评定》(ga/t800-2008)的相关规定。

  综上所述,为维护申请人的合法权益,确保司法的公正,特申请重新鉴定。

  此致

xx县人民法院

  申请人:xxx

  20xxx年x月x

交通事故伤残等级鉴定申请书范文3

  申请人:xxx,男,汉族

  请求事项:

  请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

  事实和理由:

  20xx年3月11日20时许,被告驾驶着车主系和西安蓝宇科工贸有限公司的号车,沿朱雀路由北向南行驶至交大一附院东门,适逢推自行车沿人行横道由西向东横过道路,驾车与相撞,碰撞后号车因避让不当驶入对向机动车道,与号车相撞,两车受损,受伤,造成交通事故。事故发生后,原告被送往西安交通大学医学院第一附属医院救治,诊断为:急性闭合性颅脑损伤:

  1、右额叶脑挫裂伤,

  2、颅底骨折;

  3、左枕部硬膜外血肿;

  4、双侧感音神经性聋。

  于20xx年3月12日入住该医院治疗,于 年 月 日出院共天;出院后原告遵医嘱先后数次复查,诊断为:双耳神经性聋(听力损失60dB),颅脑损伤所致精神障碍。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到各种不适症状,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

  此致

xxxx人民法院

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)(扩展5)

——交通事故伤残等级鉴定申请书范文 (菁华3篇)

交通事故伤残等级鉴定申请书范文1

  申请人: 性别: 出生年月: 年 月 日 民族: 住址:

  请求事项:

  请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

  事实与理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  申请人诉 xx等因交通肇事一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

  此致

市 人民法院

  申请人:

  年 月 日

交通事故伤残等级鉴定申请书范文2

  申请人:姓名、性别、民族、出生 年 月 日、住址、联系电话

  申请事项:伤残等级鉴定

  事实与理由:

  贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。

  此致

××××人民法院

  申请人:

  年 月 日

交通事故伤残等级鉴定申请书范文3

  在市场经济发展迅速的今天,申请书与我们的关系越来越密切,申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。你还在为写申请书而苦恼吗?下面是小编精心整理的伤残鉴定申请书(精选12篇),欢迎阅读与收藏。


工伤伤残等级鉴定申请书 (菁华3篇)(扩展6)

——伤残等级鉴定申请书 (菁华5篇)

伤残等级鉴定申请书1

  伤残等级重新鉴定申请书 申请人(上诉人):*人民财产保险股份有限公司南京市分公司,住所地在南京市龙蟠中路69号。

  代表人娄伟民,人保南京市分公司总经理。

  被申请人(被上诉人):李树彬,男,1979年3月8日生,居民身份证号码320121197903083577,汉族,南京市江宁区铜井镇牧龙村牧龙镇村79号。

  申请事项:

  申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案,不服被申请人的伤残等级鉴定结果,特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。

  伤残评定是一个复杂的工作,鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据,认真分析残疾与事故、损伤之间的关系,实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条,人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中,申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法鉴定意见书不能认可,申请重新鉴定,但是原审法院并未依法全面审查客观事实,未批准申请人该项申请,判决认可了李树彬的.十级伤残。

  因此,特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新鉴定。

  此致

  南京市中级人民法院

  申请人:

  20xx年2月22日

伤残等级鉴定申请书2

  申请人:

  监护人:

  被申请人:滨州市优抚医院,负责人地址:长江一路与渤海十一路路口向西路北。

  申请事项:伤残等级鉴定,护理等级鉴定,护理期限,误工时间申请事实与理由20xx年xx日xx日下午二点多,原告在滨州市优抚医院被人打伤,伤至颈部,左侧眉弓受伤,在被告处简单缝合,被其送往滨州市医学院附院,入院诊断为颅脑外伤,颈脊髓损伤,完全不能自理。

  由于附院治疗效果不明显,原告被迫转院到滨州市中心医院治疗,经过中心医院的.治疗,出院时不能自行小便,厌食,对光反应灵敏,完全不能自理。现在申请人已经出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定,特向贵院申请,请法院批准。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

伤残等级鉴定申请书3

  申 请 人:XX

  申请事项:请求对当事人的伤情重新鉴定。

  理由和法律依据:

  申请人系《XXXX.XX.XX故意伤害案》的犯罪嫌疑人,该案件已移交贵院审查起诉,现对XX市XX区*局司法鉴定中心提交的由XX市XX区*局XX派出所告之的伤情鉴定意见有异议,请求重新鉴定。理由如下:

  根据《*机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场,应当制作现场勘验、检查笔录,绘制现场图,对现场情况和被伤害人的伤情进行照相,并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见,*机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》,送达被害人和违法犯罪嫌疑人。” “第四十条 *机关办理伤害案件,应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗内的材料应当包括??伤情照片??等证据材料??”。头部伤是否具有真实性,并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人,头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足(无关联性)。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的规定,特向XX市XX区人民*申请重新鉴定。

  此 致

  XX市XX区*

  申请人:XXX

  代理人:XXX

  日 期:XXXX-XX-XX

伤残等级鉴定申请书4

  申请人:XX,男,19xx年xx月xx日生,汉族,农民,XX。

  联系电话:XXX。

  请求事项

  请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

  事实与理由

  申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。

此致

  xxxx人民法院

申请人

年xx月xx日

伤残等级鉴定申请书5

  申请人:姓名_______,性别_______,出生年月_______,民族_______,住址_______,身份证号_______,联系方式_______。

  请求事项:

  请求对______构成的残疾等级进行鉴定。

  (此处应写明对身体哪个部位进行伤残,如有多处受伤,应一一例明)

  事实与理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  (此处应当客观简要的阐明申请伤残鉴定的事实和理由,一般第一段载明事实,第二段载明理由。)

  申请人诉____等因....一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算的.数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

  此致

  ____市____人民法院

  申请人:______

  ____年__月__日

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