索赔申请书菁选

关于索赔申请书3篇

　　在人们越来越重视发展的今天，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编精心整理的关于索赔申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

关于索赔申请书1

　　申请人：程xx，女，19xxx年12月23日生，住址：xxxx镇九坵排77号，身份证号码：xxxxxxxxxxxxx，电话：xxxxxxx。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款301600元。

　　事实与理由：

　　20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县***立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的.《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

　　申请人：XXX

关于索赔申请书2

　　索赔申请方信息：xxx

　　发货方：xxx

　　收货方：xxx

　　第三方托运单号：xxx

　　索赔公司名称起运城市目的城市

　　索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元

　　托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）

　　丢失全部部分破损潮湿污染

　　在您的`索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

　　1、托运书

　　2、运单

　　3、签收单

　　4、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5、索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

关于索赔申请书3

　　申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款XXX元。

　　事实与理由：

　　20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX***立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的.《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

　　此致

　　中国太*洋财产保险股份有限公司XX支公司

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书菁选扩展阅读

索赔申请书菁选（扩展1）

——索赔申请书 (菁华12篇)

索赔申请书1

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的.驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书2

　　申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

　　法定代表人王xx，该社主任。

　　被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

　　法定代表人李xx，该局局长。

　　申请事项

　　1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

　　2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

　　事实与理由

　　被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过*农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

　　1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

　　2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的`多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

　　3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

　　4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

　　综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　河南省xxx市国家税务局

　　申请人xx县城关农村信用合作社

　　二○xx年十二月五日

索赔申请书3

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书4

北京xx货运有限责任公司：

　　20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆：1300.00；

　　温室：合页部分及四个边角破裂；1900.00；

　　横梁：中间部分压损：800.00，电机上罩：50.00，包装箱：450.00；

　　修理设备运输费：400.00；

　　设备修理人工费：1200.00；

　　费用合计：6100.00；

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书5

　　申请人：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　申请人罗某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前*均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:罗XX

　　日期：20xx年X月XX日

索赔申请书6

*人民财产保险股份有限公司：

　　兹有我院住院患者李xx，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2007年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。

　　要求负担2006年12月7日至2007年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在*人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书7

XX保险公司

　　我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20XX年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

　　申请人：XXX

　　　日期：

索赔申请书8

　　索赔和理赔是一个问题的两个方面，在受害方是索赔，在违约方是理赔。以下是小编为大家整理的索赔申请书范文（精选5篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

索赔申请书9

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式：

　　1、银行转帐

　　2 、委托 (单位/个人)

　　3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明：

　　申请人签字：

　　投保单位签章：

　　年 月 日

　　年 月 日

索赔申请书10

　　申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县*局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的.伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

　　申请人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索赔申请书11

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社区某组某某号

　　电话：123456789被

　　申请人：XX公司事实与理由

　　申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前*均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索赔申请书12

　　赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX 职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：卢某某

　　xxx年X月X日

索赔申请书菁选（扩展2）

——索赔申请书 (菁华10篇)

索赔申请书1

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的'违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝

商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　200X年X月X日

索赔申请书2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的.故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书3

　　申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款XXX元。

　　事实与理由：

　　20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX*局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的`父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

　　此致

　　*太*洋财产保险股份有限公司XX支公司

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书4

　　赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX 职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：卢某某

　　xxx年X月X日

索赔申请书5

　　致：陕北矿业有限责任公司技改部。

　　陕西中安监理公司。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

　　2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

　　装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的'实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　陕西中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

索赔申请书6

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社区某组某某号

　　电话：123456789被

　　申请人：XX公司事实与理由

　　申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前*均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索赔申请书7

*人寿保险公司：

　　我叫xxx，男，身份证号码是：xxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，20xx年xx月参加贵公司学生团体*安保险）()的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于20xx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxx， 办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书8

____交警队：

　　申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

　　请求事项

　　一、请求______赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计__________元。

　　事实与理由

　　申请人与______于________年____月____日____时____分，在________________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　____交警队

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书9

XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

　　此致

敬礼

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书10

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝

商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　200X年X月X日

索赔申请书菁选（扩展3）

——索赔申请书 (菁华9篇)

索赔申请书1

　　一、交通事故索赔申请书模板

　　申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

　　被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xxxxx

此致

　　xx人民法院

　　申请人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故赔偿所需要的材料

　　身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

　　应提供下列材料的原件：

　　（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；

　　（2）道路交通事故认定书；

　　（3）门诊病历本；

　　（4）医院住院病历；

　　（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；

　　（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；

　　（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；

　　（8）交通费住宿费票据；

　　（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；

　　（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；

　　（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；

　　（12）视情况提供其他材料。

　　三、交通事故赔偿注意什么

　　交通事故赔偿应当注意以下几个问题：

　　1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。

　　2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。

　　3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经*机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

　　5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。

　　6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的`保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。

索赔申请书2

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明： 申请人签字：

　　投保单位签章： 年 月 日

　　年 月 日

索赔申请书3

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名

　　性别

　　年龄

　　身份证号码

　　单位名称

　　职业

　　事故经过

　　事故日期

　　原因

　　地点

　　现状

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的`给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：

　　申请人姓名

　　联系电话

　　与被保险人关系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□监护人

　　理赔通知送达地址

　　邮编

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行

　　户名(限申请者本人)

　　帐号

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向**安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　申请人签字：

　　年 月 日

　　投保单位证明：

　　投保单位签章：

　　年 月 日

索赔申请书4

*人寿保险公司：

　　我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体*安保险）___的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________， 办理被保险人___的.保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

敬礼

　　申请人：___

　　__年__月__日

索赔申请书5

*人寿保险公司：

　　我叫xx，男，身份证号码是：xxxx，系x县x镇x村五组村民，是x中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xxx，xx年x月参加贵公司学生团体*安保险）xx的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxx病，经多方医治无效，于xx年x月x日死亡。

　　今委托被保险人xx的母亲xx，女，系x县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xxx，办理被保险人xx的。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼

　　申请人：

　　x年x月x日

索赔申请书6

　　申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款XXX元。

　　事实与理由：

　　20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX*局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的.父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

　　此致

　　*太*洋财产保险股份有限公司XX支公司

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书7

　　致：陕北矿业有限责任公司技改部。

　　陕西中安监理公司。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

　　2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

　　装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的`实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　陕西中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

索赔申请书8

XX交警队：

　　申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

　　请求事项

　　一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

　　事实与理由

　　申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　XX交警队

　　申请人：

　　年    月   日

索赔申请书9

　　赔偿请求人：李**

　　赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

　　请求事项：

　　一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

　　二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

　　河北省高级人民法院赔偿委员会

　　事实根据与理由：

　　石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

　　开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

　　钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

　　赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

　　钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

　　张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

　　晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

　　经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

　　依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的'解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

　　一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

　　二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；

　　（一）事实拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工*均日工资=1679.85元

　　（2）拘留期间，拘留所伙食费300元

　　（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

　　（1）李振刚个人名誉侵害300000元

　　（2）家庭名誉侵害150000元

　　（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元

　　法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】

　　六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？

　　答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；

　　七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

　　答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；

　　（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市*，()牛伟代表晋州市*局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇*院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院*，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院*，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通费 以车票为证共511元

　　（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

　　附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年*隐患一览表１页。

　　此致

　　河北省高级人民法院赔偿委员会

　　赔偿请求人：李振刚

　　**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

索赔申请书菁选（扩展4）

——交通事故索赔申请书 (菁华3篇)

交通事故索赔申请书1

　　一、交通事故索赔申请书

　　道路交通事故损害赔偿调解申请书

　　当事人于年月日时在 地方发生交通事故，现请求*机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用

　　申请人(代理人)：

　　年月日

　　二、车祸后索赔程序怎么走

　　交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

　　1、己方全责

　　并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

　　2、对方全责

　　正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

交通事故索赔申请书2

　　一、交通事故索赔申请书如何填写

　　申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

　　被申请人：

　　______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

　　此致：

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索赔流程

　　1、*机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

　　2、损害赔偿的调解期限为三十日，*机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

　　3、经调解达成协议的，*机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖*机关印章后即行生效。*机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，*机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖*机关印章，分别送交当事人和有关人员

　　4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，*机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

　　三、交通事故索赔注意事项

　　1、注意交通事故的诉讼时效

　　交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。

　　2、起诉时注意申请才财产保全

　　由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行.

　　3、申请先于执行

　　交通事故造**身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

　　4、选择管辖法院

　　被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

　　5、注意相关证据的保存

　　证据是诉讼的关键。发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

　

交通事故索赔申请书3

　　一、交通事故索赔申请书

　　道路交通事故损害赔偿调解申请书

　　当事人于年月日时在 地方发生交通事故，现请求*机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用

　　申请人(代理人)：

　　年月日

　　二、车祸后索赔程序怎么走

　　交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

　　1、己方全责

　　并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的'小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

　　2、对方全责

　　正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔申请书菁选（扩展5）

——工程索赔申请书范文 (菁华5篇)

工程索赔申请书范文1

　　现今社会公众的追求意识不断提升，我们都会用到申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。大家知道申请书的格式吗？以下是小编为大家收集的工程索赔申请书范文（通用13篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

工程索赔申请书范文2

致：(监理单位)____________

　　根据施工合同条款___条的规定，由于_______________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

　　索赔的详细理由及经过：____________

　　索赔金额的计算：____________

　　附：证明材料

　　承包单位(章)__________

　　项目经理_____________

　　日期_____________

　　二、工程索赔的条件

　　1、发包人违反合同给承包人造成时间和费用的损失。

　　2、因工程变更(含设计变更,发包人提出的工程变更,提出的工程变更,以及承包人提出并经监理工程师批准的变更)造成时间和费用的损失。

　　3、发包人提出提前完成项目或缩短工期而造成承包人的费用增加。

　　4、发包人延期支付期限造成承包人的损失。

　　5、非承包人的原因导致工程的暂时停工。

　　6、物价上涨,法规变化及其他。

　　三、索赔程序

　　1、索赔事件发生后28d内，向监理工程师发出索赔意向通知。

　　2、发出索赔意向通知后的28d内，向监理工程师提交补偿经济损失和(或)延长工期的索赔报告及有关资料。

　　3、监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28d内给予答复。

　　4、监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，28d内未予答复或未对承包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可。

　　5、当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向监理工程师发出索赔意向通知。在索赔事件终了后28d内，向监理工程师提供索赔的有关资料和最终索赔报告。

　　综上所述，工程索赔申请书中应当写明工程的名称，以及要求索赔的原因，还要对索赔的金额进行明确，应当将申请书发向监理工程师，监理工程师在受到索赔申请书以后会进行审查，如果情况属实的会要求承包人进行赔偿。

工程索赔申请书范文3

_______货运有限责任公司：

　　20____年____月____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20____年____月____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00温室：合页部分及四个边角破裂1900.00横梁：中间部分压损800.00电机上罩50.00包装箱450.00修理设备运输费400.00设备修理人工费1200.00费用合计6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

　　北京________有限责任公司

　　20____年____月____日

工程索赔申请书范文4

　　1、索赔成立

　　（1）与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。

　　（2）造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。

　　2、工程索赔的依据按照现行法律法规、合同文件及工程惯例，《合同法》第284条规定：“因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。”合同文件按照甲乙双方签订的施工合同，工程惯例主要参考清单计价规范以及相关施工规范。

　　3、索赔事项概述由我单位承建的，于20____年12月27日举行开工典礼，于20____年12月28日我单位积极组织进场，投入大量机械设备和人员以确保施工工期。然自20____年3月6日起，由于建设方联系的外借土方未到场，现场处理停工、半停工状态，至20____年4月26日开始复测a区缺土方量，最终确定由我单位在红线以外进行开挖借土，用于场地土方回填。开挖时间为2014年4月28日，延期时间为54天。根据甲方提供的地质勘测数据显示，钻探1号孔至4号孔、6号孔至12号孔开挖至设计标高全部为土方。现场施工过程中发现1号孔至4号孔、6号孔至12号孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，与原设计地质情况不符，从而增大了施工难度和增加了施工时间。根据甲乙双方签订的施工合同；专用合同条款7.5.1项中因发包人原因导致工期延期外借土方不到场情况，对工期进行索赔54天。通用条款中2.4.3项发包人向承包人提供地质勘察资料等相关基础资料，并对所提供资料的真实性、准确性和完整性负责；通用条款中3.4项因基础资料存在错误、遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。

　　4、索赔项目索赔事件性质分以下几种：

　　（1）工期延长索赔；

　　（2）工程变更索赔；

　　（3）工程中断索赔；

　　（4）工期终止索赔；

　　（5）工程加速索赔；

　　（6）意外风险和不可预见因素索赔；

　　（7）其他原因索赔。

　　结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成：

　　①人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用；法定的.人工费增长以及非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。

　　②施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。

　　③管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。

　　④利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按*人民银行规定的同期贷款利率计算。

　　5、措施费：包含环境保护、临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。工程变更的索赔包含成本、管理费和利润的索赔。

　　6、索赔计算：工程延期索赔

　　（1）人工费：工日：1754工日=918工日人员窝工按照定额单价乘以0.75，52.23元x0.7x918=35960元工资上涨费不予考虑。

　　（2）施工机械费：____________。

　　（3）管理费合同工期120天，现延期54天，投标管理费为1240949.7元工程延期管理增加费用：1240949.7÷120x54=558427元

　　（4）利息履约保证金115万元，按照现行*人民银行规定的同期贷款利率5.6%计算。1150000元x54÷30x5.6%=115920元

　　（5）措施费合同工期120天，现延期54天，投标措施费为381448.67元工程延期管理增加费用：381448.67÷120x54=171652元工程延期索赔合计：1227559元

　　7、工程变更的索赔原设计a区挖方211490立方米，根据发包人提供的地质勘察资料土石比例为5.6%，由于工程招标时发包人提供的技术资料有误或失实，现场开挖实际图示比例为17.5%，增加石方开挖数量为28551立方米，单价采用发包人组价对坚石和次坚石的组价，坚石次坚石比例按照2:8选定，暂定价格为61.8元/立方米，原单价为10.12元/立方米，工程变更索赔金额为：________元索赔金额合计：1227559+1275479=2503038元

　　索赔说明：

　　此项目索赔未提出以外风险和不可预见因素索赔以及其他索赔，主要包括因为工程延期造成雨季来临对施工的影响，中期计价支付延期产生的费用，施工期间由于图纸延期造成的误工，工程量增加产生的利润和管理费的索赔，工程排污费、社会保障及住房公积金和危险作业意外伤害保险费。

工程索赔申请书范文5

____________公司：

　　我叫______，男，身份证号码是：________________系____县____镇____村五组村民，是____中学九年级学生______（男，身份证号码是：____________________________________，________年____月参加贵公司团体*安保险，____的父亲，被保险人______在______医院被确诊患____________病，经多方医治无效，于________年__月____日死亡。

　　今委托被保险人______的母亲______，女，系____县______镇______村五组村民，身份证号码：____________________________________，办理被保险人______的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

　　此致

　　敬礼

　　申请人：______

　　____年____月____日

索赔申请书菁选（扩展6）

——索赔申请书 (菁华6篇)

索赔申请书1

　　赔偿请求人：李**

　　赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

　　请求事项：

　　一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

　　二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

　　河北省高级人民法院赔偿委员会

　　事实根据与理由：

　　石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

　　开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

　　钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

　　赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

　　钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

　　张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

　　晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

　　经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

　　依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

　　一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

　　二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；

　　（一）事实拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工*均日工资=1679.85元

　　（2）拘留期间，拘留所伙食费300元

　　（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

　　（1）李振刚个人名誉侵害300000元

　　（2）家庭名誉侵害150000元

　　（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元

　　法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的`解释 法释（1998）26号】

　　六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？

　　答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；

　　七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

　　答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；

　　（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市*，()牛伟代表晋州市*局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇*院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院*，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院*，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通费 以车票为证共511元

　　（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

　　附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年*隐患一览表１页。

　　此致

　　河北省高级人民法院赔偿委员会

　　赔偿请求人：李振刚

　　**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

索赔申请书2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的'合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书3

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的.原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书4

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名

　　性别

　　年龄

　　身份证号码

　　单位名称

　　职业

　　事故经过

　　事故日期

　　原因

　　地点

　　现状

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)

　　事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的`给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：

　　申请人姓名

　　联系电话

　　与被保险人关系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□监护人

　　理赔通知送达地址

　　邮编

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行

　　户名(限申请者本人)

　　帐号

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向**安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　申请人签字：

　　年 月 日

　　投保单位证明：

　　投保单位签章：

　　年 月 日

索赔申请书5

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的`损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书6

　　赔偿请求人：卢XX，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX。

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX   职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，2002年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：

　　xxx年X月X日

索赔申请书菁选（扩展7）

——保险索赔申请书 (菁华5篇)

保险索赔申请书1

　　申请赔偿人：xxx，男，1970年2月24日出生，汉族。住xxxx美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

　　被申请赔偿义务机关：xx市*局，法定代表人：xxx。

　　事实和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入拟建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民xxx拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民xxx自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到xxx家中与xxx协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对xxx被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，xxx签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒绝。福溪村村委会为了教训xxx，伪造材料向xx市*机关报案，举报xxx诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，xxx被*机关强行带走并进行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年xxx领取的9000元是村委会与xxx协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在xxx敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　xx市*局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民xxx以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致xxx失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让xxx一家失去主要的。经济来源。xx市*局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给xxx带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，xxx为本案受害公民，有权向xx市*局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　xxx被xx市*局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，xx市*局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿xxx误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，xx市*局应予赔偿xxx总计212466元。

此致

xx市*局

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保险索赔申请书2

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求*人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市*局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的.次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市*局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市*局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用*九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日

保险索赔申请书3

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：*XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的.交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

保险索赔申请书4

*人寿保险公司：

　　我叫xxx，男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体*安保险）的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　日期：20xx年XX月XX日

保险索赔申请书5

xx保险公司：

　　我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索赔申请书菁选（扩展8）

——救助申请书菁选

救助申请书集合15篇

　　我们眼下的社会，我们每个人都可能要用到申请书，通过申请书，我们可以提出自己的请求。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编收集整理的救助申请书，欢迎大家分享。

救助申请书1

民政部门：

　　本人xxx，女，x族，现年xx岁，家住x村。

　　我于20xx年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20xx年9月5日住进遵义医学院，并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

　　由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的.手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

xxx

　　20xx年xx月xx日

救助申请书2

尊敬的领导：

　　你们好！

　　我名叫xxx，生于xxx年，是xxx地方的人，由于特殊状况，导致我耳聋腿跛，口齿不清，语言障碍等残疾。在xxx年底，毫无选取的状况下，与xxx结为夫妇，次年生育一女，由于我夫，从小无父母管教，流浪在外，使他走错路，进管教所好几年，出来后，没钱没粮只好向信用社和朋友借高利息的钱来维持生活开支，此刻负债累累，我与他结婚的'一切开支，都是借来的，全部事情都瞒着我娘家人，早明白这样，那我就不会嫁给他，也不会象此刻这样，一无住房，二无生活来源，全靠娘家人接济，才能使我们三口生存下去。

　　此刻我女儿在县一中上学，学费，生活费开支对我这样一个残疾人来说，无异是天文数字。

　　我一无文化，二无劳动潜力，一家三口无房屋，无生活来源，只好向各上级领导伸出求援之手，敬请你们献出一份爱心来帮忙我们，照顾我们，帮我解决困难，评上贫困户，在此全家表示万分感谢！

　　申请人：xxx

　　申请日期：xxxxxx

救助申请书3

xxx民政局领导：

　　我是xx村村民xxx（身份证号），今年xx岁，长期患有xxx疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

　　我于二零一四年xx月xx日，不慎摔伤导致xxxxxx（伤情说明），伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计xxxx元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

　　特此申请！

此致

敬礼！

　xxx

　20xx年xx月xx日

救助申请书4

尊敬的xxx教育局领导：

　　我叫xxx，男，汉族，xxx年x月xx日出生，户籍澜沧，大学专科学历，是澜沧第二中学一名普普通通的老师。我深爱着教师这个职业，在这*凡的三尺讲台上用我的青春和热情挥洒着汗水，并希望通过我的努力换得学生的一张张满意的答卷和家长欣慰的笑靥。我深深地为这个职业感受着快乐和幸福。当然，我心中也埋藏着苦恼与困惑，那就是来自经济上的压力。

　　我出生在一个普普通通的农村家庭，从小家境就并不富裕，只靠着几亩薄田来勉强度日，为了供我上大学父母倾尽所有，父母也不得不外出打工，长期从事重体力劳动让父母辛劳成疾，身体每况日下。我参加工作后，虽然日子过得还是很紧，但我很享受家庭的和睦和温馨。可突如其来的厄运却把我这个家折磨得面目全非。

　　20xx年2月父亲因身体不适到住院治疗确诊为胰腺癌晚期，为了延长父亲寿命，让他有一丝活下去的希望，我东挪西借为他凑齐了手术费用，但术后效果并不理想，父亲的病情反复恶化，先后几次住进普洱市第一人民医院重症监护室，为了给父亲做进一步的.治疗我更是债台高筑，而父亲勇敢地在与病魔抗争了一年多后，最终于20xx年8月1日不幸病逝。

　　现在家中已一贫如洗，除却新农合报销的10万元钱，家中还负债*20万元，母亲又体弱多病，经常住院。夫妻俩微薄的工资收入实在无力负担这高昂的医疗费用。每每想到这些，心情就变得沉重。衷心地希望我的困难情况能够符合申请救助的条件，请领导仔细考虑本人的家庭困难给予批准。

　　本人将不胜感激，将一如既往地热衷于教育事业，为我们的教育事业无怨无悔地奉献终生。

　　此致

敬礼!

　　20xx年x月x日

救助申请书5

　　***县***镇民政所：

　　我叫***，现年28岁，家住*******。

　　家现有五口人，父亲98年因患胃癌，在亲朋好友的帮助下先后两次在九江171医院治疗，并做了三次手术。医疗费、复查费、化疗费、生活费等共花七万多。后因病情恶化，不幸过世。现有82岁的祖母，*来摔伤卧床不起。母亲腿脚不便，强劳动没法做，妻子又患心脏病曾在南昌人民医院治疗，共用去人民币六万余元。还有年幼的'孩子要开销。家庭经济实在困难，更无偿还借款的能力。

　　在百般无奈之下，我特向彭泽县定山镇民政所申请家庭困难救助，望贵单位伸出援助之手，拉我一把，我及全家对贵单位的帮助感谢不尽!

　　申请人：****

　　年 月 日

救助申请书6

尊敬的.上级领导：

　　我叫何ｘｘ，现年63岁，家住ｘｘ市ｘｘ街道ｘｘ社区，身份证号码：53262119ｘｘ040311，现有人口6人。因我患口咽恶性肿瘤，在ｘｘ第一人民医院就治，花费医药费53528.47元，大病保险及医疗保险报销后需自付15863.46元，家里主要靠儿子和儿媳种粮食及农闲时偶尔外出打工维持生活。现因我患病还需大额医疗费用，给原本不富裕的家庭带来了严重的经济负担，生活极为贫困，特向上级有关部门申请医疗救助，以解我家的燃眉之急，望上级有关部门给予批准为盼。

　　（注：本人是低保户）

　　特此申请！

申请人：ｘｘｘ

20ｘｘ年ｘ月ｘ日

救助申请书7

　　本人常xx，家住xx镇xx社区，多年来既无居所又无工作，三年前又与丈夫离婚，生有一子，叫张赢，现在孩子张赢和我生活在一起，于我抚养，我孩子还在上学，生活特别困难。

　　由于没有固定工作和经济来源，生活费及孩子的教育费用全靠再借和亲朋的接济。加之多年的劳疾使身体严重透支，已无劳动能力，特别是*年来由于车祸造成精神疾病，冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常-窦性心动过缓。

　　常年靠吃药维持，日常生活难以支撑，还要循环偿还债务，已到无路可走地步，为了能够生存下去，我只能依靠党和人民政*及社会的`各位好心人，为我伸出友爱之手，让我度过难关，让孩子能和正常家庭的孩子一样接受教育，长大**以回报社会和各位好心人，故申请临时求助，望各位领导给予批准

　　忠心地谢谢各位领导忠心地谢谢各位领导

此致

敬礼!

　　申请人

　　____年____月____日

救助申请书8

尊敬的领导：

　　您好!

　　我叫xx，男(女)x年x月出生。原系xx公司职工，x年x月退休后移交到x街道x社区。x年x月患尿毒症，每周透析x次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

　　附：医院诊断证明和医药费收据

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

救助申请书9

xx市退休办：

　　申请人：xxxx，男，今年5x岁，家住xx。系xx老职工，于xx年x月退休。

　　因患重病，于xx年xx月在xx医院xxxx科检查，被确诊为xx。(之前的检查到确诊的经过可以简单描述)

　　自xx月份及随后两个多月住院治疗期间，共计已用(除医保垫付)自付费用xxx元。截止到x月x日申请人宋纯伟及其家庭，实在无法再行支付后期巨额治疗费用。

　　目前申请人的病情还在发展中，一直入院在xxx医院进行治疗。医院告知需要放射性化学治疗xx次，现已做过x次化疗，每次需要自付费用xxxx元。除了化疗费用，申请人还需xxx(每日打针吃药以维持生命，把实际情况自己写写)。申请人及家庭在目前的治疗费用上实在无法支撑下去，需要退休办及民政部门给予大力救济以解决申请人的困难。

　　申请人及家庭有五人，妻子xx岁，是xxx老职工，退休x年。申请人退休金xxxx元，妻子退休金xxxx元，家中儿子收入微薄，儿媳在家里带孙女还没有收入。本来申请人的退休金还可以补贴一下子女，维持日常生活还尚可，所以也一直都没有存款。之前两个月的'治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。本人已经欠下了重重债务，无法承担这样的大病医疗费用，还有后期的化疗治疗更加昂贵的医药费用。现在因癌症治疗，无法支付后期巨额医疗费用，实在无法延续生命。

　　申请人为xx工作已达三四十年，并且兢兢业业，无怨无悔。却在刚刚退休，颐养天年的时候，病魔缠身，倍感痛心和绝望。申请人家属xx，目前不是因丈夫患重病无法生存，也不会向退休办及**提出请提出申请救济，实属没有办法解决现实困难。

　　恳请退休办领导支持、关心恩施救济，使得申请人能继续治疗下去。 本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

　　申请人：

　　XX年XX月XX日

救助申请书10

梁河县民政部门：

　　我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

　　我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

　　医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的.其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

　　鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：李茂省

　　申请时间：x年x月x日

救助申请书11

尊敬的领导:

　　我叫xx,xx省xx市xx区人。xx年x月出生,现年x岁,由于原来家境贫寒,小学只读了三年级,家中三口人5人，现在居住在自家的老房子里，房屋是九几年自己动手建的，住房面积为几十*方米。我家收入只有几百元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

　　我本人，x年生，糖尿病，一直没有工作没有固定的收入。x丈夫，x，x年生，腿部风湿;没有参加过工作，也没有任何收入。几个女儿也都已经结婚生子;一个儿子在外面打工至今未婚。他们生活也很困难，不能给我生活费用，由于我和我丈夫年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，特请求**给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。现在不能劳动,年老多病,儿女也都是本土农民,家境一直不太好,为抚养孙辈长大成才,俱已负债累累.根本无力照看我们老两口的生活起居.由于老病在身,我的糖尿病和丈夫的腿部风湿一直没有痊愈.我们老两口每年医药费开支都在六七千元以上,凭一己之力根本不能负担.加之现在已丧失基本劳动能力,没有固定的生活来源，常常是有这顿,没下顿,生活特别艰苦.现在连*时控制病情的`药也只好停了;幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

　　我有理由相信伟大的***，相信伟大的**会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手!

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

救助申请书12

xxx人民**办：

　　申请人xxx,男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委员会xx小组xx号。本人小儿因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县里中医院、xx县老医院以及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

　　首先在xx医院医药费共用980元，其次在xx县中医院医药费共用1448元，再次在xx县老医院医药费共用2307元。最后在xx州医院医药费共用去11590元。期间亲属为照顾患儿的交通费、住宿费、生活费共用去3600元。患儿医药费总共用16471.3元，交通护理费用3600元。两项就花了20071。3元。因本人家庭收入非常困难，妻子一直在家中照顾老母亲，女儿还在幼儿园上学。仅仅靠我一人之力，我在xx单位上班，工资每月3000多元。所以无力承担本次的昂贵的.医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备之力德尔。现无法承担这样的大病治疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗，现本人已经欠下了重重债务，其中还有后期的化疗治疗将更加昂贵的医药费用。因此，本人特向xx镇人民**办申请大病医疗救助，望贵单位给予我儿大病救助！本人以及全家老小对贵单位的帮助感激不尽！

　　此致

敬礼

　　申请人：xxx

　　xx年x月x日

救助申请书13

尊敬的维摩乡民政部门领导：

　　您好！

　　我叫张正辉，我家住维摩乡普底村民委古登老寨组。农民，生于19xx年8月23日，今年41岁，汉族。我和我媳妇在家务农，家中有一位80岁的老父亲，两个女儿在砚山二中一个读高三一个读高一，一个小儿子在古登寨小学就读，一家共6口人。因家中发生火灾，烧毁了除一头耕牛以外的所有财产，在救火过程中本人又不慎从房屋上摔下，造成右肋骨骨折，现在砚山县中医院住院。特提出此救济申请。现将具体情况反应如下：

　　3月13日凌晨4点左右，本人从睡梦中惊醒，意识到家中失火了。于是马上叫醒了孩子，我媳妇把孩子抱出去并向隔壁邻居呼叫求救。我把家里的耕牛赶出去后，到处寻找水进行灭火，可是火势太大。等村里的人来到，熊熊大火已经蔓延了整个屋子。为了不让火势扩散到隔壁的房屋，我和村干部莫丛寿、田景康等几个人爬上房顶，试图掀翻瓦片用水管从房顶浇水灭火。我爬上了屋顶，但是因为心慌、椽子不牢固不慎从10米多高的屋顶摔了下来，身体右侧摔在地下的'一根木头上，动惮不得。后来村里的人越来越多，火势得到了控制。7点左右大火被扑灭，但是除了一头耕牛外，我家的全部财产已化为灰烬。本人已被救护车送到砚山县中医院，后诊断为右肋骨骨折，现在中医院住院治疗。我家损失财产大致估算如下：房屋6格；玉米斤，谷子斤，花生600斤，腊肉80斤，还有家具、农具、灶具、衣物、化肥等。折合人民币大致损失7万元左右。家中本来就没有存款，现在财产被火烧了，一家六口的生活也就没有了着落。虽然**给我家送来了一些大米、棉被和衣物，但是也只能缓解燃眉之急。加之本人是家里的顶梁柱，现在已住进了医院，昂贵的医药费用不知道要跟谁借。特别是80岁的老父亲听到噩耗，瘫坐在地；还有三个月就要参加高考的大女儿，正在读高一的二女儿她们什么时候才能返校！这些困难使得我内心感到深深的无奈。以上就是我家里的实际情况。我和家人如涸澈之鲋，急切盼望得到救济！同时我代表我全家感谢领导在百忙中阅我的这份申请书，并祝各位领导工作顺利，万事如意！

此致

敬礼

xxx

　　20xx年xx月xx日

救助申请书14

尊敬的**领导：

　　我叫xxx，系厦铺镇西湖村三组村民，因我家日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失，毕生财产全被洪水冲走，目前生活相当困难，特向领导申请水灾临时救助，望**能伸出援助之手，我们全家将万分感激！

　　早上突降暴雨,引发洪水灾害，洪水将我在西湖夏家经营的木材加工厂洗劫一空，堆放厂内的5000多根7米、8米的树料及已经锯好的方木料全部被洪水全部冲走，价值4千多元的。锯台也被洪水冲走。据不完全计算，我在此次洪水灾害中损失至少达16万元。

　　这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦，我家一天内遭到如此重大的变故，让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的生活该如何维持下去。眼前，我一无所有、一贫如洗，一家大小的`生计成了亟待解决的问题，生活没有了基本保障，同时我收树的债务费及所欠的工费也成了巨大的负担。想到这些，我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。

　　灾难发生后，亲戚朋友都闻训赶来，帮我处理善后事宜，他们在为我家的生活现状深感同情的同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中，我无意中得知**会给予受灾农民一定的救助，听到这个消息，我如获至宝，在绝境中又看到了希望。我不想麻烦**，但对眼前的困难，我真的是一筹莫展、毫无他法，我真心的希望**能够给我家临时救助，让我度过眼前的难关。

　　望领导审查、核实、批准，再次真诚地感谢各位领导！

此致

敬礼！

xxx

　　20xx年xx月xx日

救助申请书15

尊敬的民政局领导：

　　我叫XX，现年x岁，是XX镇XX村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于XX年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在XX、XX等城市就医，现已经花去医疗费XX多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫XX，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的.儿子XX于XX年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办？钱从哪儿来？我真是不敢想象。*段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了**，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　申请日期：

索赔申请书菁选（扩展9）

——抗诉申请书菁选

抗诉申请书

　　在当今社会生活中，有各项事务需要申请书，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。什么样的申请书才是合理的呢？下面是小编帮大家整理的抗诉申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

抗诉申请书1

　　申请人：xx，女，1968年2月15日生，汉族，无职业，住四*市铁东区黄土坑街*林委4组。

　　被申请人：华子，男，1960年8月18日生，汉族，住四*市铁东区黄土坑街*林委4组。

　　抗诉请求

　　请求依法提起抗诉，撤销四*市中级人民法院(20xx)四民一终字第71号民事判决书，由人民法院再审改判。

　　事实与理由

　　该判决程序违法，认定事实的主要证据不足、适用法律错误，故而提出申请，请求人民***依据《民事诉讼法》第一百八十五条规定依法提出抗诉。

　　一、原二审审判决程序违法。

　　原二审法院在财产分割过程中，将案外人小彤所有的房屋作为夫妻共同财产来分割是严重违法的。根据《中华人民共和国物权法》第十七条规定：“不动产权属证书是权利人享有该不动产物权的证明。”依法办理产权登记是房产部门行使的具体行政行为，是行政机关行使的行**，本案不是行政案件，民事审判庭无权作出申请人将房屋转让并过户的行为认定无效。也就是说本案作为离婚之诉人民法院不应该对登记在小彤名下的房屋进行审理。更不能错误的认定转让无效，并作为夫妻共同财产进行分割。

　　另外登记在小彤名下的房屋最初是申请人xx单位的福利房，当时单位照顾职工由单位拿15000元，职工拿22300元，产权就归为私有。尽管22300元钱是申请人与被申请人婚后交的房款，但这个房子不应都算做夫妻共同财产，最起码单位拿的15000元是xx自己的。

　　二、原二审判决认定事实的主要证据不足。

　　二审庭审时，被申请人将其父亲的房产证(正房，63多*方米)及土地使用权证书向法庭出示，其认为添附的房屋都应该归其父亲所有，一审法院也是基于这个原因判给其父亲的。但事实是，1997年申请人与被申请人结婚在被上诉人其父亲的正房内居住，1998年申请人[xx娘家出钱并找人在被申请人其父亲的土地上建了两间小房(10多*方米和20多*方米)，一直由申请人与被申请人居住至今。根据《中华人民共和国物权法》第三十条规定：“因合法建造、拆除房屋等事实行为设立或者消灭物权的，自事实行为成就时发生效力。”原一、二审两级法院没有认真核查事实，仅以此两间小房在其父亲的土地上建筑就认定是其父亲的财产，显然是不对的。两间小房虽然依附于被申请人其父亲使用的土地上，但不能证明这个房子就是其父亲盖的，更不能证明就归其父亲所有。这两间小房应评估作价，评估的价款作为夫妻共同所有来进行分割。

　　三、原二审判决适用法律不当，财产分割不仅违反法律且显失公*。

　　《中华人民共和国婚姻法》第三十九条规定：“离婚时，夫妻的共同财产由双方协议处理：协商不成时，由人民法院根据财产的具体情况，照顾子女和女方的原则判决。”而原一、二审判决完全是倾向男方而没有照顾女方。

　　首先，二审判决处分给被申请人(男方)的位于铁东区三马路凯盛小区2号楼4单元1楼右门62.29*方米房屋的价值要远高于终审判决分给申请人(女方)的位于铁西区北沟街铁桥委6组北河小区2号楼5单元7楼(顶层)，建筑面积62.20*方米房屋的价值。而且此房屋所有权归小彤所有。

　　其次，双方位于铁东区一马路圆梦小区6号楼5单元1楼左门46.72*方米，于20xx年购买算装修共花费5200元的房屋。按照《最高人民法院关于适用中华人民共和国婚姻法若干问题的解释(二)》第二十条规定：双方对夫妻共同财产中的房屋价值及归属无法达成协议时，人民法院按以下情形分别处理：(一)双方均主张房屋所有权的'并且同意竞价取得的，应当准许;(二)一方主张房屋所有权的，由评估机构按市场价格作出评估，取得房屋所有权的一方应当给予另一方相应的补偿;(三)双方均不主张房屋所有权的，根据当事人的申请拍卖房屋，就所得价款进行分割。一审法院没有按照上述规定来判决该房屋，而是直接把该房屋分给原告(男方)，原告给被告(女方)该房屋的一半房价款及装修款即26000元，原二审法院竟然维持了该判决，此判决明显违反法律规定。试想若法院能这样判决的话，那第一处房产单位的福利房归申请人xx所有，由xx支付被申请人22300元的一半款也是可以的。

　　第三，原二审判决违背了婚姻法中照顾生活困难一方的规定。被申请人有实施家庭暴力行为，导致申请人精神分裂住院42天，住院期间被申请人不闻不问，住院治疗费用都是从申请人亲属手中借的，共花费7000多元。在庭审时申请人已拿出住院病志，夫妻关系存续期间所欠的债务应是共同债务，但二审法院都没有对共同债务进行分割也是错误的，如果按终审维持一审判决处理财产，会导致申请人离婚后将无房可住，无法生活。

　　《中华人民共和国婚姻法》第四十二条规定：“离婚时，如一方生活困难，另一方应当从其住房等个人财产中给予适当帮助，具体办法由双方协议;协议不成时，由人民法院判决。”《最高人民法院关于适用中华人民共和国婚姻法若干问题的解释(一)》第二十七条规定：“婚姻法第四十二条所称“一方生活困难”，是指依靠个人财产和离婚时分得的财产无法维护当地基本生活水*。一方离婚后没有住处的，属于生活困难。离婚时，一方以个人财产中的住房对生活困难者进行帮助的形式，可以是房屋的居住权或者房屋的所有权。”

　　综上所述，特依法提请检察机关抗诉，以维护法律尊严，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　四*市人民***

　　申请人：xx

　　二o一o年六月二十七日

抗诉申请书2

　　申请人：js，男，x年x月x日出生，汉族，地址：xxx

　　请求事项：申请人不服yt中级人民法院《民事判决书》[（xx）鹰民一终第x号]，认为该判决完全错误，特请求yt市人民***提请江西省人民***对本案提出抗诉。

　　事实和理由：

　　申请人js（一审被告、二审上诉人）与甘某（一审原告、二审被上诉人）及施某（XX年4月14日患病死亡）三人以前均系某公司，1992年起，三人合伙向公司进行内部承包，对外以某公司的名义承包工程，对内向某公司交纳管理费。三合伙人之间的大致分工是：施某对外联系业务，甘某对工程进行预算、结算，js管理财务。由于文化水*比较低，三人之间没有签订书面合伙协议，合伙人之间对合伙事项的管理并不规范。合伙期间，三人合伙承包了一些工程项目。XX年，由于施某病重去了外地住院治疗，XX年4月14日施某死亡，内部结算无法进行。XX年9月，甘某以合伙人内部未进行结算为由，向贵溪市人民法院提起诉讼，要求对合伙承包的工程项目进行内部结算，分配利润100000元人民币（以结算后结果增减）。

　　XX年元月15日，贵溪市人民法院作出《民事判决书》[（xx）贵民一初第y号]，贵溪市人民法院在没有任何证据的情况下，错误认为申请人采取以重复做帐，收入不入帐，自写领条领款等方式侵占合伙人财产，应当承担返还侵占财产的民事责任，错误判决由js将侵占的合伙财产计人民币366135.26元的一半计人民币183067.63元返还给甘某。

　　申请人js不服一审判决，向yt市中级人民法院提起上诉。XX年6月28日，yt市中级人民法院作出《民事判决书》[（xx）鹰民一终第x号]，yt市中级人民法院认为原判决认定事实部分有误，但判决结果并无不妥，数额正确，应予维持，故错误判决：驳回上诉，维持原判。

　　上述一审、二审判决是完全错误的，具体如下：

　　1、一、二审认定的基本事实缺乏证据证明，申请人js有新证据足以推翻原判决。

　　一审认为：“合伙期间，被告（js）采用重复做账、收入不入帐、自写领条、借用他人名义侵占合伙人财产计人民币366135.26元（其中重复做帐为：市图书馆工程8285.5元、市***工程中2888.85元……借用张某名义领走人民币230570.68元）”；二审认为：“上诉人原判决认定事实部分有误，但判决结果并无不妥，数额正确，应予维持。”一、二审认定的上述事实缺乏证据证明，特别是认定js借用张某的名义领走人民币230570.68元，完全背离了基本事实。1997年，张某承接了三合伙人承包的原贵溪四中工程中的铝合金窗装饰工程，这230570.68元就是付给张某的铝合金窗装饰工程款。试想一下，工程完工已十多年了，张某做完工程岂肯不领工程款？如果张某没有领走这笔工款，他岂不是要天天找上门来？这样明显的事实，这样浅显的道理，一、二审法院就是置之不理。二审时，js向法院提交了一分张某出具的证明，证明张某收到的23万多元工程款是由js支付的，但是二审法院以证人未到庭作证，且该证明系复印件为由，对此证据不予认可。现在张某已将证明原件和身份证复印件交给了js，张某也应愿意接受法院质证，该证据足以推翻原判。《民事诉讼法》第一百七十九条规定：“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：（一）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；（二）原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的。 ”依此法律规定，本案应当再审。

　　2、js曾向二审法院申请调取新证据，法院拒不调取。

　　本案的最关键的证人张某，因本人在外地工作，无法出庭作证。二审时，js曾申请法院去张某的工作地调查取证，但是法院却拒绝去外地调查取证。《民事诉讼法》第一百七十九条规定：“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：（五）对审理案件需要的证据，当事人因客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的。”依此法律规定，本案应当再审。

　　3、原判决超了出诉讼请求。

　　本案一审原告甘某的诉讼请求是：要求对合伙承包的工程项目进行内部结算，分配利润100000元人民币（以结算后结果增减）。原告的要求是分配利润100000元，虽然也注明“以结算后结果增减”，但诉讼过程中并没实际提出增加诉讼请求。原告所交纳的案件受理费为2300元，这也是按标的100000元计算出来的，以后也没有增加案件受理费——原告甘某没有增加诉讼请求是可以肯定的。但是，一、二审法院却判决js支付183067。63元，远远超出了原告甘某的诉讼请求。《民事诉讼法》第一百七十九条规定：“当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：（十二）原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的。”依此法律规定，本案应当再审。

　　4、同一律师事务所的律师代理原、被告双方出庭参加诉讼，不符合法律规定，一审违反法定程序。

　　一审时，原告甘某的委托代理人王某是江西某律师事务所的律师，被告js的委托代理人龚某，也是江西某律师事务所的律师：同一律师事务所的律师代理原告和被告双方出庭参加诉讼。司法部《关于同一律师事务所的'律师不宜担任同一案件原被告代理人的批复》（司复〔xx〕12号）规定：“同一律师事务所的律师分别担任同一案件原、被告双方代理人的行为，属于双重代理，应依据《律师违法行为处罚办法》的规定，对律师事务所予以处罚。”司法部《律师和律师事务所违法行为处罚办法》（司法部令第86号）第九条规定：“律师事务所有下列行为之一的，由省、自治区、直辖市司法行政机关给予警告、没收违法所得、停业整顿3个月以上1年以下的处罚。”《律师职业道德和执业纪律规范》（中华全国律师协会）第二十八条第二款也规定：“同一律师事务所不得代理诉讼案件的双方当事人，偏远地区只有一律师事务所的除外。”依据上述规定，同一律师事务所的律师不能代理原告和被告双方出庭参加诉讼。

　　最高人民法院《第一审经济纠纷案件适用普通程序开庭审理的若干规定》（最高人民法院审判委员会第602次会议讨论通过）第13、14条规定：“审判长核对当事人及其诉讼代理人的身份，并询问各方当事人对于对方出庭人员有无异议。当事人的身份经审判长核对无误，且当事人对对方出庭人员没有异议，审判长宣布各方当事人及其诉讼代理人符合法律规定，可以参加本案诉讼。”依此规定，审判长应当对诉讼代理人的身份进行核对，只有符合法律规定的诉讼代理人才可以参加诉讼。但是一审法院并没纠正双重代理这一违法行为，让不符合法律规定的诉讼代理人参加诉讼，可能损害当事人的利益，可能影响案件的正确判决，程序违法。

　　《民事诉讼法》第一百七十九条第二款规定：“对违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的情形，或者审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的，人民法院应当再审。”依此法律规定，本案应当再审。

　　综上所述，本案一、二审判决认定的基本事实缺乏证据证明，当事人有新证据足以推翻原判决，法院拒不调查收集证据，原判决超了出诉讼请求，而且违反法定程序，依据《民事诉讼法》第一百七十九条之规定，应当再审。

　　《民事诉讼法》第一百八十七条规定：“最高人民***对各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，上级人民***对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有本法第一百七十九条规定情形之一的，应当提出抗诉。地方各级人民***对同级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有本法第一百七十九条规定情形之一的，应当提请上级人民***向同级人民法院提出抗诉。”为维护合法权益不受侵犯，特申请yt市人民***提请江西省人民***向江西省高级人民法院对本案提出抗诉。

此致

　　yt市人民***

　　申请人：js

　　x年x月x日

抗诉申请书3

　　请求人：XXX，住所地：XXXXXXXXXXXX，法定代表人：XXX，该公司经理：XXX。

　　被申请人：XXX，住所地：XXXXXXXXXXXX，法定代表人：XXX，该公司经理：XXX。

　　申请请求：

　　申请人公司甲对安徽省淮北市中级人民法院[20xx]淮民二终字XXX号及安徽省淮北市烈山区人民法院[20xx]烈民二初字第XXX号判决书不服，请求贵院依审判监督程序进行抗诉。

　　事实及理由：

　　20xx年公司甲与公司乙签订煤炭供货合同，该合同约定：“货到收货地徐州铜山港，含税价800元/吨。”，“货到收货港前一切费用由供货方负责，到港后的费用由收货方承担。”，“第一批货后，结算方式为货到收货港十天一次性付清全额货款。”

　　公司乙声称：货已交付，公司甲一直未付货款。公司乙提供证据：

　　1、煤炭供货合同及授权委托书；

　　2、收款收据；

　　3、公司甲的原材料检验报表；

　　4、公司丙20xx年2月14日出具的证明；

　　5、XXX20xx年2月14日出具的证明；

　　6、煤炭化验单；

　　7、手机缴费发票及手机短信。

　　我方对煤炭供货合同及授权委托书的效力不存在异议。然而，东南运输公司提供的“收款收据”证据无论从形式上还是从实质上都无法证明我方收到货物。

　　第一，“收款收据”的名称与收取货物的收据形式上不相符；

　　第二，“收款收据”上的填票人“李双”系何人无法证明其身份；

　　第三，“收款收据”上收款人签名无法确认为何人；

　　第四，“收款收据”上无公司甲的公章。

　　数额这么大的一批货物，收货人开具的收货收据形式不合法，无单位公章且签名无法辨认，对这一现象值得我们去商榷。

　　证据“XXX20xx年2月14日出具的证明”。首先，是否真有XXX这个人，无法证实。其次，其证明收到恒升管桩港务费，即使此人真实存在，其可有证明这一内容的职能值得怀疑。再者，收到恒升管桩有限公司港务费，缴费人可为该公司人员其无法查实。换句话说，货物是否达到港口的事实此证据都无法证明，更何谈后面的证明内容。

　　证据“公司丙20xx年2月14日出具的证明”、“公司丙结算收据”及法院“对朱从敬的问话笔录”。首先，“公司丙20xx年2月14日出具的证明”无该公司公章，该证据是否合法，是否具有证明力不言而喻。其次，这些证据相互印证只能达到证明该公司是与刘XX联系，煤是刘XX的一直在其控制范围内，且在联系时仅有第二人出现，即“姓高的”，此人又为何人仅有刘XX本人知道。至于货物是否由公司丙运到公司甲无法仅凭此证据就能达到证明的目的'。运输公司与人签订运输合同仅仅是凭前去联系人嘴中得知是哪家单位需要运输货物，到底真是不是这家公司让他们运送货物，他们是不会要求联系人拿自己单位的营业执照或者其他相关证明证明自己身份的。因此，公司丙的结算凭证上缴费人是否为公司甲更无从证明。再者，公司丙结算收据是在20xx年10月4日开具的，而“收款收据”的日期是20xx年10月2日，退一步说，对该“收款收据”除日期外不存在异议，在没有收到货物之前就签收货收据，是完全不符合逻辑的，根本无法理解。上述证据相互矛盾，不具有真实性，依法均不应采纳。

此致

　　XXX法院

　　申请人：XXX

　　20xx年xx日

抗诉申请书4

　　申请人（一审原告，二审上诉人，再审申请人）：仇某某，女，汉族，19XX年X月XX日出生，湖北省某某市某某乡某某村人，身份证号码（略）。

　　委托代理人：张某某，男，汉族，19XX年X月XX日出生，系申请人丈夫，地址同上，身份证号码（略）。

　　被申请人（一审被告，二审上诉人，再审被申请人）：某某市中心人民医院

　　地址：广东省某某市某某区某某北路XX号

　　法定代表人：陈某某

　　请求事项：申请人不服某某市中级人民法院（20xx）某中法民一终字第XXXX号《民事判决书》，认为该判决完全错误，特请求广东省人民***提请最高人民***对本案提出抗诉。

　　事实和理由：

　　申请人仇某某原系某某市某某区某某国康堂保洁员，20xx年9月22日因视物重影模糊及头痛前往被申请人处就诊，被申请人医师诊断为“鞍区占位：垂体瘤？”，遂于9月23日将申请人收入住院治疗。10月9日被申请人为申请人行开颅肿瘤切除术，术后第6天（10月15日）申请人出现左侧肢体乏力、说话含糊、精神差，经诊断为血栓性脑梗塞。11月2日申请人因无力支付医疗费而被迫出院。20xx年4月28日申请人又因颅脑手术后继发性癫痫在被申请人处住院治疗，后因经济困难无力支付医疗费而次日再度被迫出院。现申请人左侧肢体完全偏瘫，长期卧床需要专人护理。

　　申请人认为被申请人侵害了申请人知情选择权，没有采取最大限度加强脑保护、减少对脑组织牵拉、减少功能缺失的“微创肿瘤切除术”而是采取风险较大的“开颅手术切除术”。此外，被申请人对申请人手术中麻醉不到位导致申请人身心严重受创。而且，被申请人对申请人手术后没有进行有效护理和相应注意义务，加上疏忽了申请人存在高血压、糖尿病，从而没有采取措施来有效预防脑梗塞。

　　20xx年5月16日申请人将被申请人起诉至某某市某某区人民法院要求承担医疗损害赔偿责任。20xx年4月1日因某某市医学会与广东省医学会鉴定不构成医疗事故，申请人被迫撤诉。20xx年6月30日被申请人出于人道主义理由，同意对申请人的丈夫张某某补偿68000元，并约定“双方不得以任何理由及任何方式对对方有任何主张，该医疗争议经双方签字后宣告终结，双方永不追诉”。20xx年申请人以医疗过错为由向某某市某某区人民法院重新起诉，要求被申请人承担医疗过错责任。某某市某某区人民法院委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，20xx年8月18日法大法庭科学技术鉴定研究所做出法大（20xx）医鉴第XXX号《司法鉴定意见书》，认为被申请人存在医疗过错，与申请人不良后果之间的参与度为B级（理论系数为10%），申请人肢体偏瘫构成二级伤残，癫痫发作伤残四级，护理依赖程度评定为大部分护理依赖程度。申请人要求被申请人赔偿总损失1843767。08元。20xx年1月5日某某市某某区人民法院做出（20xx）某某法民一初字第XXXX号民事判决书，判决被申请人向申请人一次性支付医疗损害赔偿金350753。42元。后申请人与被申请人都不服，上诉至某某市中级人民法院。20xx年5月25日某某市中级人民法院裁定原审民事判决发回重审。

　　20xx年9月28日某某市某某区人民法院经过审判委员会讨论，做出（20xx）某某法民一初字第XXXX号民事判决书，依旧支持申请人向申请人一次性支付医疗损害赔偿金350753。42元。此前，被申请人以申请人医疗服务合同纠纷为由，将申请人仇某某、申请人的丈夫张某某诉至某某市某某区人民法院，请求确认被申请人与申请人丈夫签署的《协议书》合法有效，两被告承担所谓违约金444240元，被某某市某某区人民法院审判委员会做出（20xx）某某法民一初字第XX号民事判决书驳回。申请人与被申请人都不服（20xx）某某法民一初字第XXXX号民事判决书提起上诉，被申请人对（20xx）某某法民一初字第XX号民事判决书提起上诉。某某市中级人民法院审判委员会做出（20xx）某中法民一终字第XXXX号民事判决书支持被申请人与申请人丈夫张某某签署的《协议书》有效，做出（20xx）某中法民一终字第XXXX号民事判决书撤销（20xx）某某法民一初字第XXXX号民事判决书驳回申请人诉讼请求。

　　申请人不服某某市中级人民法院（20xx）某中法民一终字第XXXX号民事判决书，向广东省高级人民法院申请再审。广东省高级人民法院做出（20xx）粤高法民一申字第XXX号民事裁定书，认为申请人丈夫与被申请人签署放弃诉讼权利的人道主义救助《协议书》合法有效，驳回申请人的诉讼请求。

　　本案的焦点是申请人仇某某的丈夫张某某越过申请人与被申请人签署的《协议书》是否有效，申请人的丈夫张某某是否可以与被申请人约定剥夺申请人的诉讼权利。

　　1、申请人丈夫张某某与被申请人签署人道主义救助《协议书》属于无权代理，不构成表见代理

　　申请人具有完全民事行为能力，其丈夫张某某事先没有得到申请人明确授权，事后也没有得到申请人明确追认，显然对申请人不发生法律效力。根据合同的相对性原则，张某某与被申请人私下里签署的人道主义救助《协议书》只要没有得到申请人的确认，就对申请人没有任何约束力。我国夫妻人格独立，在家庭中的地位*等，显然仅仅出于夫妻身份就认为构成便见代理，是对夫妻地位*等的否定，更是对表见代理权的滥用。

　　《最高人民法院关于适用婚姻法若干问题的解释（一）》第十七条规定：“婚姻法第十七条关于‘夫或妻对夫妻共同所有的财产，有*等的处理权’的规定，应当理解为：（一）夫或妻在处理夫妻共同财产上的权利是*等的。因日常生活需要而处理夫妻共同财产的，任何一方均有权决定。（二）夫或妻非因日常生活需要对夫妻财产作重要处理决定，夫妻双方应当*等协商，取得一致意见。他人有理由相信其为夫妻双方共同意思表示的，另一方不得以不同意或不知道为由对抗善意第三人”，这说明夫妻之间构成便见代理仅限于所处理的标的物应属于“夫妻共同财产”，实施表见代理行为仅限于“满足日常生活需要”。本案中张某某是处理申请人的医疗损害赔偿款，该赔偿款具有直接的'人身属性，显然只有申请人本人才可以做出处理，或者明确授权他人处理。而且，本赔偿款不属于“夫妻共同财产”也不属于“满足日常生活需要”，某某市中级人民法院做出的表见代理认定显然没有事实和法律依据，应当依法予以纠正。

　　2、申请人丈夫张某某无权与被申请人通过《协议书》方式剥夺申请人诉讼权利

　　诉讼权利，是指民事主体向人民法院起诉和应诉，请求人民法院保护其权益的权利。诉权不能任由当事人自由处分，否则程序的安定性和严肃性将得不到保障。因此，这种约定放弃诉讼和仲裁权利的条款是无效的。诉权以宪法上的起诉权为直接依据，内含着起诉权公法性请求权的属性。作为公法请求权的起诉权是不可转让、不能抛弃的，即使当事人之间签订了抛弃起诉权的协议，当事人的起诉权也不丧失。

　　最高人民法院《关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第二条的规定可知，当事人不能违反法律规定而约定延长或者缩短诉讼时效期间、预先放弃诉讼时效利益。即使是诉讼时效的诉讼权利都不可以由当事人擅自约定，显然比起诉讼时效更加重要的诉讼权利更加不得擅自约定。

　　本案中申请人的丈夫张某某无论出于何种原因，擅自与被申请人通过《协议书》的形式剥夺宪法赋予申请人的诉讼权利，显然是一种无效行为，它直接损害了申请人的法定诉讼利益。

　　综上所述，本案一审判决认定事实清楚，判决基本公*。二审法院以所谓“表见代理”为由将申请人丈夫张某某与被申请人签署的《协议书》强行认定是申请人真实意思的表示，并要求申请人放弃诉权，显然是对夫妻*等关系的错误理解与对表见代理权的滥用。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十七条规定“最高人民***对各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，上级人民***对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有本法第一百七十九条规定情形之一的，应当提出抗诉。地方各级人民***对同级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有本法第一百七十九条规定情形之一的，应当提请上级人民***向同级人民法院提出抗诉。”为维护合法权益不受侵犯，特申请某某市人民***提请广东省人民***向广东省高级人民法院对本案提出抗诉。

此致

某某市人民***

申请人：

二Oxx年xx月xx日

抗诉申请书5

　　申请人：山东和*管理有限责任公司，住所地济南市历下区山大路56号。

　　法定代表人：李伟，董事长。

　　被申请人：

　　被申请人：

　　抗诉请求

　　请求依法提起抗诉，撤销济南市历下区人民法院(20xx)历民初字第768号民事判决书，由人民法院再审改判。

　　事实与理由

　　该判决程序违法，认定事实错误，故而提出申请，请求人民***依据《民事诉讼法》第二百零八条规定依法提出抗诉。

　　一、原审法院送达程序违法，传票未实际送达申请人，剥夺了申请人的诉讼权利。

　　1、根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十五条规定，送达诉讼文书，应当直接送交受送达人。受送达人是公民的，本人不在交他的同住成年家属签收;受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收;受送达人有诉讼代理人的，可以送交其代理人签收;受送达人已向人民法院指定代收人的，送交代收人签收。在本案中，申请人作为企业法人，原审法院既未直接送达法定代表人或代理人、代收人，又未通过其他合法途径送达当事人，程序违法，剥夺了申请人参与诉讼的权利。

　　2、原审法院认定所谓的委托人李xx为申请人的员工，故送达之，以此证实传票已经合法送达申请人，是错误的。民事诉讼法第五十九条规定“委托他人代为诉讼，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。授权委托书必须记明委托事项和权限。”可见代理人授权委托不仅要是诉讼参与人的真实意思表示，而且还需注明委托的权限，这样才是完整的委托手续。法院对于委托手续的真实性和完整性具有审查义务。李xx即便是公司的员工也不一定具有委托人资格。是员工就是诉讼代理人的法律依据是什么?难道民事诉讼活动中也能适用“表见代理”原则?

　　就算能适用“表见代理”，“表见代理”的'理由也不能成立。李xx提供的工资条及没有印章，也没有明确日期，如何能证明工资是谁发放的呢?更不能证实本案立案时李xx在申请人处上班。一张名片，只能证明其原先在昌*物流待过，而不是在申请人的山东和*管理有限责任公司的员工。原审法院案卷材料中，李xx提供的一份证据(岗位责任书)恰能证实其离职时间，并且此诉讼立案时间为20xx年5月，李xx又有何资格作为申请人的代收人呢?如此漏洞明显，证据不足的材料，原审法院竟能认可李xx为申请人的员工，实在匪夷所思。故原审法院的送达是错误的，是有过错的，实为未送达申请人，应撤销此案，重新再审。

　　3、传票签收人李xx原为是被申请人贾庆营的和*饭店的员工。后来贾庆将房产转租给牛丽等四人经营昌*物流，李xx留在昌*物流继续上班。昌*物流20xx年4月13日夜间已被牛丽三人以股东纠纷的名义抢占，雇佣所谓的”保安公司控制“，”任何人未经他们许可不能进出“。所有员工均已离职，20xx年5月的法院送达是如何进行的?离职的员工还能冒充申请人的员工签收传票，实在蹊跷，他又是如何得知此有此诉讼的并签收的呢?对于诉讼正常人的思维是逃避，而不是提交工资条、名片、岗位责任书等一系列的证据去主动要求参加诉讼。

　　为此，希望贵院着重调查李xx，查**相，有违法犯罪者交有关机关处理!

　　二、原判决认定事实错误，租赁合同的实际履行者不是被申请人贾庆，其不具有诉讼主体资格。

　　在原审诉讼中，被申请人贾庆提供了20xx年4月9日签订的“协议书”一份，用来证明其与被申请人牛丽之间存在租赁合同关系，被申请人牛丽又提供一份“合作协议”，用来证明其仅仅是履行职务行为，合同的实际履行者为昌*物流。但是被申请人贾庆与牛丽之间的“协议书”是虚假的，是为了启动本案的诉讼伪造的，它的形成时间应该是两年后的20xx年4月份后。可通过司法鉴定做出结论。

　　即便是存在贾庆和牛丽之间的房屋转租合同，实际上双方当初签署的转租合同只是转移的是贾庆在原酒店的装修120万，已经履行完毕。后来房屋的实际承租人昌*物流还是牛丽并没有向贾庆支付租金，而是贾庆同意后,越过贾庆直接向房主支付的租金，房主也接受了昌*物流的租金，说明昌*和房主形成了新的租赁合同。这一点诉讼中牛丽提供的房租收据，水电费收据等，也可以证明涉案房屋的租赁合同的实际履行人为房主与昌*物流，房东与昌*物流才是合同的实际履行者，才是合同的主体，合同的权利义务只赋予合同的履行者。贾庆和牛丽之前的协议已经履行完毕，履行完毕的合同对合同双方不再具有约束力。故被申请人贾庆主张合同违约金没有事实及法律依据，其不具有诉讼主体资格。

　　综上所述，原审法院存在严重程序违法，认定事实错误的情况下做出判决，损害了申请人的利益，理应得到纠正。

　　特依法提请检察机关抗诉，以维护法律尊严，维护申请人的合法权益。

此致

　　济南市人民***

　　委托代理人：董xx山东鹏飞律师事务所律师

　　电话：

　　地址：

　　申请人：山东和*管理有限责任公司

　　20xx年3月27日

抗诉申请书6

　　申请人（原审被告）：xxx，男，汉族，1962年5月22日出生，xxx人，农民，现住南白村河底区47-1号。

　　被申请人（原审原告）：xxx，男，汉族，1973年3月26日生，xxx村人，农民，现住南白村西头区38-1号。

　　申请抗诉请求：

　　请求xx人民***依法对xx人民法院（20xx）榆民初字第53号民事判决书提起抗诉，要求法院撤销该判决书，驳回原告的诉讼请求。事实和理由：

　　一、本案的基本事实：

　　20xx年申请人以下票的方式购买本村里南沟80亩四荒宜林地植树造林，以流转方式取得里南沟16.5亩土地承包经营权，共计96.5亩。经村委会同意，林业部门验收合格，20xx年林业部门给申请人颁发了林权证，注明四至范围及使用年限。20xx年与申请人相邻的土地承包人被申请人未经村委会同意，擅自改变土地用途超越经营范围，将原有的耕地变为林地，将杨树栽入与申请人相邻的地块中间的小渠里。由于杨树生长速度快，根系发达，严重影响了申请人核桃树正常生长，致使应该挂果的树迟迟不能挂果，严重影响了申请人的经济效益，给申请人造成很大损失。申请人为了维护自己的利益，同时避免被申请人受到损失，不得以于20xx年11月雇佣挖掘机在小渠中挖了一条宽80厘米，深1米左右的小渠，切断杨树部分根系以阻止被申请人的杨树给申请人造成更大的损失。

　　二、原审法院认定事实错误。

　　1、原审法院认定申请人的挖渠行为构成侵权是错误的`。

　　原审法院虽然在审理时提出本案争议焦点提出关于被申请人的的植树行为是否合法，但在认定本案的事实时却将本案这一关键事实未作认定。而被申请人植树行为是否合法却是本案的关键所在。

　　如果被申请人植树行为是违法的，那么申请人采取的行为就属于针对违法行为采取的自卫行为，申请人是不承担任何法律责任的。

　　如果被申请人被申请人植树行为是合法的，申请人在超过必要的限度内承担法律责任，所以被申请人植树行为是合法的，是本案的关键之一，但原审法院却将这一关键事实未作认定。

　　而事实是审理此案时，原告提供的证据本村村委会的一份证明。这份证据既不能证明被申请人对该林地有经营权，也不能证明申请人对该林木具有所有权。民事诉讼法第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”如果当事人对自己的主张不能举证，将承担败诉的风险。在本案中被申请人未提供任何证据证明该杨树属于本人的合法财产，自然此树木不属于被申请人的，申请人也就无权主张自己的权利。而申请人在审理时提供的证据购买村委会四荒的协议书及土地使用证及林权证可以充分证明被申请人的行为属于侵权，并且申请人提供的照片证明被申请人的树木已经给申请人造成相当大的损失，申请人采取的挖渠属于自卫行为，是不承担任何法律责任的。

　　三、原审法院以申请人侵权判令申请人赔偿被申请人树木损失是错误的，属于适用法律错误。其理由是：在本案中申请人的行为属于正当防卫，而且采取的方式也未超过必要的的限度，未给被申请人造成损失，所以依据民法第一百二十八条之规定申请人是不承担任何法律责任的。

　　综上可知，被申请人明知耕地不能随便变为林地，而在未经村委会同意下将林地变为耕地，同时在自己不具有使用权的土地上栽种树木，而且所栽种的树木是直接危害他人利益，给他人造成了损害，原审法院违背法律规定认定事实、判决案件，我国《民事诉讼法》第179条、第187条等的规定，提请检察机关抗诉。

　　此致

　　xxxxxx人民***

　　申请人：张建军

　　二〇XX年二月十九日

抗诉申请书7

　　申请人高，女，汉族，20xx年8月18日生，住江苏省苏州市苑幢XX室。

　　被申请人杨，男，汉族，20xx年2月12日生，住上海市XX区路号XX室。

　　申请抗诉请求：

　　请求依法对苏州工业园区人民法院在XX年XX月XX日作出的(20xx)园民初字第号判决提起抗诉，由人民法院再审改判，驳回被申请人的诉讼请求。

　　事实与理由：

　　一、原判决认定被申请人已足额出资50万元的理想XX有限公司(下称"理想公司")书面说明系伪证，基本事实缺乏证据证明。

　　一审审理过程中，被申请人为证明其主张返还50万元的前提条件成立即50万元已足额出资，向法院提交理想公司向爱龙XX有限公司(下称"爱龙公司")出借17.2635万元的证据及理想公司出具的其是受被申请人委托向爱龙公司注资50万元的书面说明。

　　"书面说明"是伪证。理由有二：1、该证据与被申请人当庭陈述其50万元的出资方式是部分由本人以现金方式注入，部分是委托理想公司转账注入，相矛盾;2、被申请人只举证证明理想公司曾出借爱龙公司17.2635万元，并未举证证明曾出借50万元。另，理想公司与爱龙公司间的债权债务关系，并不能因理想公司的单方言行而转变为被申请人与爱龙公司间的股权关系或被申请人所称的债权债务关系，更不能转变为被申请人与申请人间的债权债务关系。

　　被申请人已足额出资50万元这一法院认定事实，缺乏证据证明。爱龙公司及(或)其股东对被申请人承担返还出资义务，缺乏事实基础。

　　二、原判决适用法律确有错误，将《合作协议书》所涉法律关系错误地认定为股权转让关系。

　　《合作协议书》载明"乙方(被申请人)出资五十万元从甲方(申请人)原有股权中取得爱龙集团有限公司4%股权，同时获得爱龙公司8%股权"、"每次资金使用前均须提交有关部门的请款报告，在甲乙二人同意并签字之后方可领取"、"乙方保证及时。足额提供公司所需经费，如因资金不到位而影响业务开展，后果由乙方承担"、"上述五十万元资金原则上为20xx年10月到20xx年1月约4个月的费用，资金使用包含以下三项：A日常运营，B设备添置，C获取电视台授权的费用……"。原判决将《合作协议书》所涉法律关系认为是股权转让关系。该认定存在四点无法解释之处：(1)如为股权转让关系，申请人为何从未获取哪怕是1元钱的.转让金?(2)如为股权转让关系，对价50万元为何要"二人同意并签字方可领取"使用?(3)如为股权转让关系，被申请人为何要对爱龙公司承担出资不到位责任，即"如因资金不到位而影响业务开展，后果由乙方承担"?(4)如为股权转让关系，对价50万元为何要用于爱龙公司"日常运营"、"设备添置"、"获取电视台授权的费用"?

　　申请人认为，《合作协议书》所涉法律关系为项目投资关系，即被申请人向爱龙公司出资，而申请人作为公司的大股东从维护公司利益角度出发，甘愿稀释自己的股权以让渡部分股权给被申请人。申请人只负有让渡部分股权的义务，不承担任何其他义务。

　　三、申请人收集到新证据以证明《备忘录》并非申请人的真实意思表示，足以推翻原判决。

　　被申请人提供的《备忘录》擅自修改了二人之前协商达成的口头协议，在申请人急于外出之时，利用申请人年龄大、判断力差、法律意识淡薄及对被申请人的充分信任等，交与申请人签字，为申请人设下文字陷阱。

　　《备忘录》载明"(被申请人)放弃原拟向高购买的8%爱龙公司股权及高承诺赠送的股权"，双方之前从未有过有关股权转让的商谈，更谈不上达成股权转让的协议，所以无从谈起"放弃购买"。被申请人意图用这样的条款联系《合作协议书》载明的被申请人需向爱龙公司注入50万元来混淆法庭视听，以让法庭确信双方间是股权转让关系。可惜，这个条款本身就难以自圆其说：1、被申请人一直声称已足额出资50万元，既然已足额出资，何来条款用词"拟(购买)"?2、被申请人如未足额出资(申请人一直主张未足额出资)，其"放弃""购买"，又如何让申请人返还50万元?

　　《备忘录》将口头协议"爱龙公司融资成功后，申请人同意被申请人退出公司，由爱龙公司回购股权及支付其他款项5万元"修改为"根据爱龙公司的融资进程给予适当宽限，申请人支付被申请人55万元(《备忘录》第2条的文意)"。在爱龙公司经营陷入极大困难面临关门时，任何人都不会做出内容为《备忘录》第2条的承诺，该承诺实为对爱龙公司的债务承担。一审时，申请人无法获取证明《备忘录》并非其真实意思表示的证据;一审判决生效后，被申请人在发给申请人的电子邮件中已承认(默认)其修改了口头协议。

　　四、本案符合舍弃法律规则而适用法律原则的条件，可以适用民法原则以实现个案正义。

　　姑且不论双方证据、观点，一审判决严重违背法的价值"正义、秩序"：本案件，被申请人同意向爱龙公司注入资金取得股权是基于爱龙公司将向风险投资公司融资的事实，这其中隐含着巨大商机或收益，即爱龙公司一旦融资成功，投资方将会设法将爱龙公司上市，如此被申请人的股权将会得到数十倍的资本收益。根据风险收益对等原则，被申请人也应承担爱龙公司融资不成经营困难所带来的风险，从《合作协议》的约定来看，被申请人对这个风险完全是有认知的。一审判决带来的结果是，被申请人将投资风险完全转嫁到没有获得任何收益或收益机会的申请人身上;申请人未获得转让金、收益或收益机会，却要为被申请人承担投资风险。这样的结果肯定是非正义的，是违背社会秩序的。穷尽法律规则、为了实现个案正义、存有更强理由，才可以适用法律原则，本案完全符合法律原则的适用条件。

　　综上，本案符合《民事诉讼法》第179条规定的再审条件，根据《民事诉讼法》第187条的规定，特向贵***提请抗诉。

此致

　　苏州市人民***

　　申请人：

　　____年__月__日

抗诉申请书8

　　申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的`法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。

　　因不服___________人民法院（年号）刑初字第_______号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉。

　　申请请求：

　　请求人民***依法对本案提求法院对立案重审。

　　申请理由：

此致

　　ΧΧ人民***

　　申请人：

　　年月日

抗诉申请书9

　　申请人：xxx，男，汉族，51岁，19xx年5月1日出生于陕西省xxx县，初中文化，住xxx，系被害人吕xx之父

　　申请人：xxx，女，汉族，51岁，19xx年7月30日出生陕西省xxx县，初中文化，住址同上，系被害人吕xx之母亲

　　抗诉请求：

　　1、请求北京市人民***对被告人阮振兵就北京市第二中级人民法院（20xx）二中刑初字第xxx号刑事判决书向北京市高级人民法院提出抗诉

　　2、请求对被告人阮振兵判处刑立即执行

　　3、申请人愿意就附带民事赔偿放弃一切赔偿

　　申请抗诉的理由：

　　一审法院判决死刑，可不立即执行，缓期二年执行的理由不成立。其理由如下：

　　第一，刑法判决死刑立即的宗旨是：罪大恶极，手段残忍，情节恶劣，不判死刑不足以*民愤。我请求所有人包括一审法官以及高院法官看一看一审判决所认定的被告人所犯罪行以及其手段与情节，哪一点不符合罪大恶极、手段残忍、情节恶劣！！！

　　第二，看其罪大恶极、手段残忍，情节恶劣的具体情形：根据一审判决所认定的事实可以概括如下几个关键词，因口角怀恨在心、报复、跟踪、进屋、拳打受害者脸部、受害者挣扎、拿钳子超受害者脸部、头部砸之后受害者不怎么动了、拿笤帚朝受害者下面（即**）捅了过去，捅了两下、害怕不死又又蹲过去在地上双手掐脖子，掐了一会确信其死亡，又接着销毁罪证。 (范文网 )由此可见，被告人的目的就是受害者不但是必须死，而且还要受害者在死亡的过程中遭受比死亡还痛苦的折磨，其主观恶性何其狠毒和恶毒，这样的犯罪分子不判处刑立即执行，和刑法不判处刑的`立法宗旨相符吗？？？肯定是不相符！！！

　　第三，犯罪分子是在大量证据的情况下无法抵赖的情况下认罪的，这样的认罪怎么能作为从轻的情节呢？

　　第四，犯罪分子的家属以主动赔偿3万元想换取从轻减轻的情节；可是受害人如此惨死，家人如此痛苦，这么可能要犯罪分子的3万元呢？申请人绝对不要，只求良心，亲情，公正与正义的存在以安慰在天之灵，以安慰父母之心，基于此，我们放弃犯罪分子以及其家属的任何赔偿，不要其一分钱，必须判处其死刑立即执行！

申请人：xxx

　　20xx年12月20日

抗诉申请书10

　　申请人：马某。

　　申请请求：申请人不服无锡市中级人民法院某判决书，认为该判决认定事实错误、错误适用法律，特申请无锡市人民***提请江苏省人民***向江苏省高级人民法院对本案提出抗诉。

　　事实和理由：

　　一、本案基本情况概况：

　　申请人及其丈夫孙某与李某之间长期存在煤炭买卖业务往来。申请人系以自己承包的无锡市新某物资经营部的名义从事经营活动。为方便考虑，申请人（无锡市新某物资经营部）也曾委托李某代为在包头地区办理煤炭的发货、结算等业务。

　　20xx年起至20xx年9月业务终止，申请人与李某双方往来业务大约在200万元，李某结欠申请人款项。

　　因往来业务繁多，帐目混乱。20xx年9月30日，李某就双方往来进行对帐。对帐清单中，就双方存在的争议，双方确认为：

　　1、关于03年12月24日至30日中，李某有否从农行包头市昆区支行汇出过15万元给申请人；

　　2、农行包头市青山支行的17万元，由李某去核查。

　　20xx年10月2日，双方又在无锡市石塘湾派出所订立了一份协议书，协议书约定：由李某回包头查昆区农行由20xx年12月份孙（指申请人的丈夫孙某）汇出的15万元的单据，如查出单据是孙汇出的，所造成的经济损失由孙全部承担，如查不出此款的单据，一切由李某承担损失及此款。双方同时在协议书中又约定“青山农行孙某的款项单据金额为17万元，由李拿出未拿此款证据为依据，如果李拿不出依据，由李承担；如果拿出依据，由孙承担”。

　　上述协议订立后，李某未提供证据，又不归还争议款项。申请人即于20xx年12月12日，向无锡市某区人民法院提出诉讼。

　　20xx年7月6日，无锡市某区人民法院经审理后作出了（20xx）民二初字某号民事判决书，判决驳回申请人的诉讼请求。申请人不服，提出上诉，无锡市中级人民法院经审理后，作出了某判决书，判决维持原判。

　　二、上述

　　一、二审判决均错误认定事实、错误适用法律：

　　1、对双方有关17万元货款的争议，一二审判决均错误认定事实：

　　一审诉讼中，法院认定20xx年1月7日，孙某（申请人的丈夫）开设的农行包头市青山支行账户中有取款17万元的事实，并认定该17万元款项被孙某提取。对此，申请人认为，一二判决根本无视申请人与李某已有的约定。

　　依据双方9月30日的对帐清单以及10月2日的协议书（为表述计，下文对前述对帐清单及协议书统称为“协议”）内容，双方对孙某农行包头市青山支行账户中曾被提取17万元的事实无争议，而争议焦点是：李某否认最终系由其实际获取了该17万元，因而双方的对帐单以及协议书均约定由李某去核查并拿出未拿该款的证据。因此，根据如前约定，说明双方并不确认系孙某最终获取上述17万元，相反是要求李某去核查并拿出未拿该款的证据，举证责任确定给了李某。

　　既然依据上述协议约定，应由李某负责去核查以及提供证据，那么，在诉讼中，相关的举证责任，也应当由李某来承担。

　　而现一二审判决均不顾如上协议约定，没有安排正确的举证责任分配，仅从常规角度出发，却要求申请人举证，此违反了上述协议的约定，违反了当事人间的意思自治，导致了案件的错误判决。

　　现申请人在二审判决后，经过努力，就17万元的款项去向，取得了重要的证据，已足以推翻原审认定。申请人获取的证据表明：

　　20xx年1月7日当天，李某与孙某从银行取出17万元后，李某将款项直接解入申请人的业务单位某公司，该公司即作为申请人的预付款入帐，而20xx年3月16日，李某即以无锡市新某物资经营部的名义将该款取走。而李某前述取款并未经过申请人同意，该17万元的争议款项，系被李某个人非法占有。

　　2、关于15万元的争议，一二审法院违反证据认定准则，以推断代替事实，其对事实的认定缺乏依据、毫无说服力，错误适用法律，致成错误判决应予以纠正。具体理由如下：

　　根据上述协议，有关15万元的争议焦点应该是：20xx年的12月24日至30日间，李某有没有从昆区农行汇出过15万元。上述两份书证，均为李某亲笔书写，应认定为其内容是得到李某的充分考虑和认可的。

　　但，原审中，李某提供了20xx年1月12日向申请人付款15万元的存款凭条，以此作为已经支付15万元款项的.证据，并辩称，订立协议时记忆错误，实际不是20xx年12月付的款。

　　上述李某的举证显然达不到举证目的，因为：第一，双方争议焦点是在明确的时段内李某是否存在付款的事实，而现李某之举证并非所指时段；第二，两份书证均已以文字表述很清楚的约定时段，而李某却后以记忆出错为借口，显然难以自圆其说。

　　但遗憾的是，一二审法院竟然认同李某没有任何证据支持的辩解，认定了系李某记忆差错合理，及认定20xx年1月12日的付款即为协议书上约定的付款。一二审法院该对事实和证据的认定完全违反证据规则。

　　参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条规定“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。”，及根据第七十六条规定“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持，但对方当事人认可的除外。”，现李某在上述二份协议中均确认对诉争15万元系由其提供20xx年的12月24日至30日间的付款证据，而现李某反悔认为诉争付款时间并非协议所述时间。如依李某此反悔，则原协议约定则属对李某不利之事实，李某即应提供证据以表明上述协议约定的期间系错误的，但李某并未提供有关上述协议约定的期间系错误的证据，故李某此反悔不能成立，上述协议约定的期间系正确的。

　　而且，根据法律逻辑，李某首先需要提供证据以证明上述上述协议约定的期间系错误的，其再提供的20xx年1月12日的付款才能作出对其有利的认定。而现李某并未提供证据证明上述上述协议约定的期间系错误的，因而其提供的20xx年1月12日的付款不能作出对其有利的认定，李某提供的20xx年1月12日的付款并不能表明上述协议约定的期间系错误的及其反悔是准确的，不能反果为因。

　　特别提出的是：

　　A、根据上述诉争17万元实际由李某提取的事实，李某地诉讼中存在虚假陈述，其为人如此缺乏诚信，何以能够认为其上述反悔所述是真实的？

　　B、上述协议并非仅有一次，二次协议约定均一致，李某作为完全行为能力人，何以二次均错误认识？由此可见，李某反悔所述也违反基本的行为惯例。

　　C、如果李某认为其对上述二次协议是错误的意思表示，此即属于法律意义的重大误解。对该重大误解，在本案诉讼中，李某不能仅提出抗辩，而应依法在上述协议签订后一年内向人民法院申请撤销，或者在本案中提起反诉。李某未提出反诉及另行诉讼，其该抗辩也不能得到法院支持。

　　综上所述，一二审判决均系错误认定事实和错误适用法律，申请人特申请无锡市人民***提请江苏省人民***向江苏省高级人民法院对本案提出抗诉，以维护申请人的合法权益，也维护法律及检察机关应有的公正和尊严。

此致

　　无锡市人民***

　　申请人：马某

　　20xx年xxx月

抗诉申请书11

　　申请人：某某某，女，1939年5月23日出生，汉族，退休工人，现住新乡市孟营新村。

　　被申请人：新乡市人民**。

　　法定代表人：某某某，**。

　　申请人因行政赔偿一案，不服河南省高级人民法院（20xx）豫法行终字第00189号行政赔偿判决书的判决，特向你院申请再审。

　　请求事项：

　　1、要求被申请人对强行违法拆除申请人位于新乡市康乐巷21号234.75*方米的住房恢复原状或原地安置符合客观事实和法律。

　　2、依法判令被申请人返还其强行拉走申请人的全部家庭财产。

　　3、判令被申请人赔偿申请人误工费、差旅费、诉讼费、律师费、精神损失等费用共计1420156元。

　　事实与理由：

　　一、原审判决认定了：“某某某被拆除的房屋面积为234.75*方米。申请人现在居住的房屋属他人名下的房产，新乡市人民**十几年来对此问题没有澄清和解决，不能认定新乡市人民**已对某某某进行了安置，新乡市人民**应当对违法拆迁某某某234.75*方米房产全部予以赔偿。”

　　二、就目前为止，申请人房屋被违法拆迁后的土地仍未开发，具备恢复原状和原地安置的条件。原审判决在认定了被申请人违法拆迁应对申请人进行全部赔偿的情况下，没有支持该项请求，明显错误。

三、被申请人非法拆迁申请人房屋时，曾将申请人的全部家庭财产强行拉走，至今未还。原审不支持该项请求，明显违背客观和法律。

　　四、因被申请人的错误申请执行造成了申请人某某某被错误的拘留十五天，给申请人的'精神造成了极大的打击和伤害。因此，被申请人应当对申请人给予精神赔偿。

　　五、为了维护申请人的合法权益，十几年来申请人几十次诉讼，上百次的**，被申请人总是制造假的证据，千方百计的阻挠。其违法的行为给申请人的身心都造成的损害。致使申请人无法安居乐业。期间共花去差旅费、交通费、诉讼费、律师费等30万元。依法也应当由被申请人赔偿。

　　综上所述，原审判决被申请人仅支付申请人166750.65元，违背客观和法律。因为，166750.65元在今天的新乡市连100*方米的住房都买不到，如何能作为234.75*方米的赔偿？故此，特向法院申请再审，请求法院支持申请人的各项请求，使申请人的合法权益得以维护。

　　此致

　　申请人：某某某

　　二〇〇八年四月二十五日

抗诉申请书12

　　申请人(一审原告，二审上诉人，再审申请人)：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月__________日出生，________省________市________乡________人，身份证号码：________________________

　　委托代理人：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月__________日出生，系申请人丈夫，地址同上，身份证号码：________________________

　　被申请人(一审被告，二审上诉人，再审被申请人)：_________________市中心人民医院

　　地址：_________________省__________市__________区__________路__________号

　　法定代表人：_________________

　　请求事项：申请人不服____________________中级人民法院(____________________)某中法民一终字第_____________号《民事判决书》，认为该判决完全错误，特请求____________________人民***提请最高人民***对本案提出抗诉。

　　事实和理由：_________________

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

抗诉申请书13

　　申请人：XXX 住XXX

　　申请人因不服湖南省常德市武陵区人民法院（20xx）武刑初字第193号刑事附带民事判决，根据《中华人民共和国诉讼法》第一百八十二条之规定，特申请贵院提出诉讼。理由如下：

　　一、 一审法院认定事实不清。 一审法院夜查明：“潘信与表哥卢仪发因琐事发生激烈争吵，当走到新世纪商务酒店门口时，被告人阳涛出面劝阻，卢仪发不听劝阻并与被告人阳涛发生争吵和大都，在大都过程中被告人阳涛拿出随身携带的一把折叠式跳刀将被害人卢仪发刺倒在地。”这与客观事实不符。首先，被害人卢仪发虽与潘信潘信发生争吵，但没有证据证明争吵“激烈”。其次，被告人阳涛并不是出面劝阻，而是帮潘信与被害人卢仪发争吵并持刀**，虽经旁人拉劝，但其挣脱后，连续捅刺被害人的胸腹部，最后致卢仪发不治死亡。 被告人阳涛在侦查、审查去苏及庭审中一直强调是由于被害人卢仪发“挤我的脖子”，而庭审中所有证据都没能证实这一情节。所以，被告人卢仪发阳涛虽然主动到**机关投案，但没能如实交待自己的福安最事实，不应认定为自首。

　　二、 一审法院审理程序不当。 本案中，公诉机关提供的证据6：监控录像。这一证据能够证明案件的基本事实，但一审法院却不在庭审中播放，不播放有怎能质证？

　　三、 一审法院对被告人阳涛量刑畸轻。 《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第二款“致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑”。被告人阳涛在与被害人卢仪发毫无纠纷的情况下，为帮助与被害人卢仪发发生争吵的朋友潘信，即持刀连续捅刺被害人的胸腹部，其手段之残忍、行为之恶劣实属罕见。刺伤被害人后不实施救助，逃之夭夭。为逃避打击到**机关投案却不如实交待自己的犯罪事实。

　　四、 被告人阳涛拒不赔偿经济损失，应予严惩。 截止到一审宣判，被告人及其家属并没有丝毫的悔意，在被害人被抢救的过程中，不仅没出一分钱的抢救费用，就是在法庭主持的调节过程中，也没有表现出丝毫的诚意。未向申请人支付过分文赔偿。被告的犯罪行为给申请人及申请人的.家庭造成了极为严重的痛苦。这是不能用货币来衡量的。但是被告及其家属置申请人痛苦于不顾，不仅不予赔偿，反而千方百计钻法律孔子。如果这样的认罪态度都可以作为从轻处罚的量刑情节，那真是法律的耻辱，社会的闹剧，受害人的悲哀了！ 综上所述，申请人认为一审判决认定事实不清，适用法律错误，量刑不当。特申请贵院提起诉讼。

　　此致

　　武陵区***

　　申请人：

抗诉申请书14

　　申请人：_______________，男，________年____月____日生，汉族，电话：________________，住址：_________________。

　　被申请人：________________银行股份有限公司河北省分行，法定代表人：黄_______________，职务：________________行长，住所地：_________________，电话：________________。

　　申请人因劳动争议一案，不服_______________市中级人民法院_____年石民二终字第________________号民事判决书，依法申请人民***进行抗诉，具体事实和理由如下：

　　第一节关于本案的基本事实

　　第二节当事人的的诉讼请求和争议焦点问题

　　申请人的诉讼请求是：

　　1、确认单位的支付行为属于克扣工资；

　　2、依照双方劳动合同第三十条之约定补足工资（含奖金）；

　　3、依约支付经济补偿；

　　4、依约支付赔偿金。

　　_________________

　　_________________

　　综上所述，原二审判决在案件处理上站在强势的`用人单位一方，偏听偏信；认定事实缺乏必要证据；推理过程逻辑混乱，以偏概全；运用法律缺乏客观公正，所作判决有悖常理，所主张的观点完全是主观臆断，没有相应的法律依据，甚至与基本法律原则相冲突，没有贯彻劳动法律法规保护弱势劳动者合法权益的立法宗旨。

　　这样的判决，从客观上起到了纵容用人单位继续拖欠工资和打击报复劳动者的恶劣社会影响，不利于和谐劳动关系乃至和谐社会的建设，肯请人民***认真审查申请人的请求理由，依法提起抗诉，切实维护职工的合法权益，促进社会的稳定。

此致

　　_______________市人民***

　　申请人：________________

　　________年____月____日

抗诉申请书15

　　申请人（原审被告）_______________，男，_________年__________月__________日生，汉族，住___________________

　　委托代理人_______________，_____________律师事务所律师

　　被申请人（被告原告）_____________制造有限公司住所地：_______________法定代表人：____________申请：____________

　　抗诉请求：___________

　　综上所述，申请人依据新证据提请__________市人民***依法对__________人民法院（20__________）__________初字_______________号民事判决书提起抗诉。

此致

__________市中级人民法院

　　申请人：_______________

　　_____________年__________月__________日

索赔申请书菁选（扩展10）

——保险索赔申请书实用10篇

　　保险索赔申请书 1

__保险公司：

　　我叫__，年龄_岁，所在学校___ 。20__年_月_日_时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费__元，因我办理贵司保险，（保险单号___，保险名___，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　20__年__月__日

　　保险索赔申请书 2

　　安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的`话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。

　　资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共86，000元，新例减至65，000元；严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有100万元，也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

　　申请人：

　　20xx年10月25日

　　保险索赔申请书 3

　　申请人：xx有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国xx保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxxxxxx047245和PDAA20xxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的xxx的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年xx月xx日经江西xxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。

　　根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。

　　自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《中国xx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣xxx的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　保险索赔申请书 4

　　保险理赔申请书格式

　　一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

　　理赔申请书的大致格式参考如下：

　　1、申请标题;

　　2、正文：当事人概况。病原情况;

　　3、住院地点、时间、开支状况等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供参考）。

　　保险理赔申请书范文

　　1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

　　2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

　　第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三项填保险单资料

　　第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

　　第五项申请人签名

XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

　　此致

敬礼

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

　　保险索赔申请书 5

　　申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …

　　保险理赔申请书

　　申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款301600元。

　　事实与理由：

　　20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县***立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的`父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

　　此致

　　申请人：XXX

　　年 月 日

　　保险索赔申请书 6

中国人民财产保险股份有限公司xxx分公司：

　　我司已向贵司投保险，保险单号为：xxxxxxxx。此次保险事故的估计损失金额共计(大写)xxxxx(小写：xxxxx)。

　　(详细损失项目另附清单)

　　特此向贵司提出索赔。

　　xxx公司

　　xxxx年xx月xx日

　　保险索赔申请书 7

　　申请人：朱xx，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市xx1号403房。

　　申请事项：请求中国xx公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

　　事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱xx驾驶粤xx73号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市***交通警支察队作出责任认定：

　　一、申请人朱xx驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

　　二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

　　三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市***交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市***交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用*九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二Oxx年三月九日

　　保险索赔申请书 8

xx保险公司：

　　我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　保险索赔申请书 9

保险公司：

　　我叫___，年龄_岁，所在学校____。____年_月_日_时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费____，因我办理贵司保险，(保险单号____，保险名____，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼!

　　申请人___

　　__年__月__日

　　保险索赔申请书 10

　　我司购置的25台新车目前已回场停放。为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国*安财产保险股份有限公司与中国人民财产保险有限公司的报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的`中国人民财产保险有限公司保险。

　　妥否，请公司领导批示。

　　汽车服务分公司安全车管部

　　20xx年11月1日