本人： 身份证号：
于_____年_____月_____日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：________________________。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的'一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
_____年_____月_____日
本人：
身份证号：
于_____年_____月_____日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：________________________。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
_____年_____月_____日
***公司：
本人XXX(身份证号： )于 年 月 日加入重庆 有限公司(以下简称公司)，在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月**日前转至公司，公司将按照《劳动法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因(因我的(职称名称)证挂靠在 公司，本人社保现在由 公司缴纳，社保编号为： )，一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。
基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺：
1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联;本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的'要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
2、本人与公司只存在(职称名称)挂靠关系( 不存在劳动关系)，如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。
本人对本承诺的风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以显失公*或重大误解或被隐瞒、被欺诈、被胁迫为由要求撤销或宣布本承诺无效。
特此承诺!
承诺人：
年 月 日
本人：
身份证号：
于xxx年xxx月xxx日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：xxxxxxxxxxxx。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的`风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
xxx年xx月xx日
**公司：
我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：
在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过**部门及司法机关实施对公司不利的行为。
员工：
年 月 日
本人：___身份证号：____
于_____年_____月_____日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：________________________。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险。
B：在其他单位参保。
C：外地参保未转移。
D：其他个人原因。
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的`表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
_____年_____月_____日
本人，性别 ，身份证号码，于年月入职贵公司。本人入职时，贵公司已向我告知应按照法律规定缴纳各项社会保险费用，并一直要求给本人缴纳社会保险。
经本人慎重考虑，本人不愿意购买社会保险，故请贵公司不要为我办理社会保险（包括养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即本人放弃贵公司为本人缴纳社会保险的权利。
本人就此作出如下承诺：
一、 本人自愿放弃参加社会保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加社会保险问题向**和单位提出任何权利主张；
三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人（签字）：
身份证号码：
公司审批人（签字）：
公司盖章：
日 期：年 月 日
xx公司：
我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：
在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过**部门及司法机关实施对公司不利的行为。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
本人，性别 ，身份证号码，于年月入职贵公司。本人入职时，贵公司已向我告知应按照法律规定缴纳各项社会保险费用，并一直要求给本人缴纳社会保险。
经本人慎重考虑，本人不愿意购买社会保险，故请贵公司不要为我办理社会保险（包括养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即本人放弃贵公司为本人缴纳社会保险的.权利。
本人就此作出如下承诺：
一、 本人自愿放弃参加社会保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加社会保险问题向**和单位提出任何权利主张；
三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人（签字）：
身份证号码：
公司审批人（签字）：
公司盖章：
日 期：年 月日
（本承诺一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。）
本人： 身份证号：
于_____年_____月_____日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：________________________。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的.要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
_____年_____月_____日
——放弃社会保险承诺书 (菁华5篇)
本人： 身份证号：
于_____年_____月_____日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：________________________。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的风险特征已有了充分的.理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
_____年_____月_____日
本人 ，性别 ，年龄 ，曾于 年 月至 年 月在宣威市双河乡担任（民办或代课） 教师。根据云人社发【20xx】101号文件精神，本人符合购买养老保险条件，但由于个人原因，本人自愿放弃参加养老保险，由此产生的`一切后果，由本人自行承担。本人现承诺：
一、 放弃参加养老保险而引起的一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题向*和单位提出任何权利主张；
三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应 法律后果。
承 诺 人：
身份证号码：
联系电话：
日 期：年月 日
本人 ，性别 ，年龄 ，曾于 年 月至 年 月在宣威市双河乡担任（民办或代课） 教师。根据云人社发【20xx】101号文件精神，本人符合购买养老保险条件，但由于个人原因，本人自愿放弃参加养老保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担。本人现承诺：
一、 放弃参加养老保险而引起的`一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题向*和单位提出任何权利主张；
三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应 法律后果。
承 诺 人：
身份证号码：
联系电话：
日 期：年月 日
本人_______，性别_______，年龄_______，于_______年_______月至_______年_______月入职贵公司，本人入厂时，公司已向我告知应按法律规定缴纳各项社会保险费用，厂里也一直要求给予本人缴纳社会保险。但经本人慎重考虑，本人不愿意购买社会保险，故请贵公司不要为我办理社会保险（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即本人放弃贵厂为本人缴纳社会保险的权利，公司应交的社保费用，每月以现金的形式在工资里补发给本人。
本人在此承诺：
一、放弃参加社会保险而引起的一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加社会保险问题*和单位提出任何权利主张；
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：_______
身份证号码：_______
身份证住址：_______
_______年_______月_______日
本人： 身份证号：
于_____年_____月_____日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：________________________。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的`风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
_____年_____月_____日
——自愿放弃社会保险承诺书（精选5篇）
**公司：
我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：
在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过**部门及司法机关实施对公司不利的行为。
员工：
年 月 日
篇二
***公司：
本人XXX(身份证号： )于 年 月 日加入重庆 有限公司(以下简称公司)，在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月**日前转至公司，公司将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因(因我的(职称名称)证挂靠在 公司，本人社保现在由 公司缴纳，社保编号为： )，一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。
基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺：
1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的'一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联;本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
2、本人与公司只存在(职称名称)挂靠关系( 不存在劳动关系)，如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。
本人对本承诺的风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以显失公*或重大误解或被隐瞒、被欺诈、被胁迫为由要求撤销或宣布本承诺无效。
特此承诺!
承诺人：
年 月 日
***公司：
本人XXX(身份证号： )于 年 月 日加入重庆 有限公司(以下简称公司)，在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月**日前转至公司，公司将按照《劳动法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因(因我的(职称名称)证挂靠在 公司，本人社保现在由 公司缴纳，社保编号为： )，一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。
基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺：
1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联;本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
2、本人与公司只存在(职称名称)挂靠关系( 不存在劳动关系)，如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。
本人对本承诺的风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以显失公*或重大误解或被隐瞒、被欺诈、被胁迫为由要求撤销或宣布本承诺无效。
特此承诺!
承诺人：
年 月 日
xx公司：
我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：
在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过**部门及司法机关实施对公司不利的行为。
员工：
年 月 日
xxx公司：
本人XXX（身份证号：）于年月日加入重庆有限公司（以下简称公司），在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月xx日前转至公司，公司将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因（因我的（职称名称）证挂靠在公司，本人社保现在由公司缴纳，社保编号为：），一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。
基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺：
1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
2、本人与公司只存在（职称名称）挂靠关系（不存在劳动关系），如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。
本人对本承诺的风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺无效。
特此承诺！
承诺人：
年月日
**公司：
我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：
在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过**部门及司法机关实施对公司不利的行为。
员工：
年 月 日
篇二
***公司：
本人XXX(身份证号： )于 年 月 日加入重庆 有限公司(以下简称公司)，在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月**日前转至公司，公司将按照《劳动法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因(因我的(职称名称)证挂靠在 公司，本人社保现在由 公司缴纳，社保编号为： )，一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。
基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺：
1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联;本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
2、本人与公司只存在(职称名称)挂靠关系( 不存在劳动关系)，如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。
本人对本承诺的`风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以显失公*或重大误解或被隐瞒、被欺诈、被胁迫为由要求撤销或宣布本承诺无效。
特此承诺!
承诺人：
年 月 日
——企业社会保险申请书 (菁华3篇)
XX社会保险事业管理局医疗保险科：
我单位于XX年XX月成立，现在职工多少人，职工工作地点在XX，鉴于医疗保险实行属地化原则，同时方便职工就医，我单位特提出在你处参加医疗保险，同时参加工伤、生育险。
妥否，请批复。
XX单位
辞职
敬礼！
申请人：XXX
20xx年XX月XX日
xx社保局：
我单位是x年x月x日经xx批准成立的xxx（性质）单位。为加强人力资源管理，保障员工权益，现向贵局申请开立社保账户。我单位将严格遵守相关法律法规，希望贵局予以批准！
申请人：法人代表签字（盖章）
20xx年x月x日
附：
1、用人单位基本情况登记表；
2、营业执照复印件；
3、组织机构代码证复印件；
4、开户银行许可证复印件。
辞职
敬礼！
申请人：XXX
20xx年XX月XX日
XXXX人力资源和社会保障局：
兹有XXXX单位根据XXXX申请办理“4050”人员XXXX事项，请予以办理。
这个审请书也就是个形式，你随便怎么写都行，我从来没听说过因为审请书不行给打回来的。讲政策行，但是我真是怕写这些，嘿嘿。《再就业优惠证》的发放对象有哪些？不包括哪些人员？
本市行政区域内具有劳动能力、并有就业愿望的`下列人员：
（1）仍在再就业服务中心，或协议期满出中心但未与企业终止解除劳动关系，且仍未再就业的国有、城镇集体企业的下岗职工；
（2）已在户口所在地就业管理机构办理失业登记手续尚未再就业的原国有、城镇集体企业的失业人员；
（3）国有、城镇集体企业关闭破产需要安置的人员；
（4）享受最低生活保障并且失业一年以上的城镇其他失业人员。
不包括以下人员：
（1）已按规定办理企业内部退养的人员；
（2）20xx年10月1日前已领取营业执照从事个体经营、被用人单位招收以及通过其他途径实现再就业并有稳定收入的人员。
辞职
敬礼！
申请人：XXX
20xx年XX月XX日
——社会保险协议书 (菁华6篇)
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
第一章 总则第二章 参保人就医服务管理第三章 诊疗项目服务管理
三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。 市营利性定点医疗机构，根据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（20xx年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。
三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【20xx】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。
三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[20xx]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。
三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。
乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。
三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：
（1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；
（2）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过20xx（含20xx）元以上的；
（3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；
（4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。
三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：
（1）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过20xx元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；
（2）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20xx元以上），先由医院主诊专科医生填写《 市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；
（3）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。
三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。
第四章 药品管理第五章 费用结算
四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《 市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20xx]7号）和《 市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20xx]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。
甲方应加强与*门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。
五十、乙方应根据《 市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。
乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。
五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，
70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。
对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。
五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《 市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20xx]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《 市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。
五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。
经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币 元。
甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。
五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。
（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算*三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）*均值作为标准。
（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。
病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次
（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的
90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。
超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次
（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。
特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次
五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币 元，其中普通住院次均医保费用标准人民币 元，病种摊入住院次均医保费用标准 元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币 元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币 元。
乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（ICD-10疾病编码）详见附件。
五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：
（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。
（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。
（3）由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。
五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。
五十八、经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。
门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。
五十九、医保住院人次核定：
（1）月结算：
每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；
每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。
（2）年度总结算：
全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；
全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。
六十、医保住院费用核定：
（1）月结算：
每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。
每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×*均住院人次费用标准×医保记账/医保合计
（2）年度总结算：
年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。
[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%
六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。
由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：
（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；
（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。
六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。
经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。
六十三、 乙方为 市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。
六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币 元。
（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、 市基本医疗保险用药目录内药品和 省增加的儿童用药、 市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。
（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。
（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。
六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。
六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月*均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。
六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的.，则由乙方将违约金一次性返还。
第六章 社会保险监督管理
第七章 争议处理
八十二、本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。
第八章 附则
八十三、本协议有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。双方签字盖章之日起生效。
本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。
八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。
八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。
八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。
八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。
八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。
八十九、协议签订之后，国家、 省、 市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。
本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。
九十、
1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。
2.本协议经各方签署后生效。
签署时间： 年 月 日
甲方（盖章）：
联系人：
联系方式：
地址：
乙方（盖章）：
联系人：
联系方式：
地址：
单位名称：__________（以下简称甲方）
委托人：__________（以下简称乙方）
身份证号码：
因乙方个人____原因，挂靠在我公司，于__________年__________月__________日向甲方申请，由甲方为其代缴：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险（以下简称“五险”）。经双方协商一致，达成如下协议：
一、签订本协议时，根据上海市社保局统一标准，五险最低社会保险缴费基数______元。乙方的社会保险每月需缴纳______元。乙方同意并认可上述缴纳费用及标准。
二、乙方按每一个月为一个周期，在甲方代缴前，提前__________天一次性支付完毕当个周期的费用，从__________年__________月开始。
三、乙方对向甲方的款项有异义，应在付款之日起下一个月的5日前向甲方提出，经核对后，进行多退少补，否则视为乙方确认扣款金额无误。
四、甲方为乙方代缴的五险缴费基数为上海市社保局统一标准，企业和个人承担的费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额承担，甲乙双方不存在实际劳动关系及其他任何经济纠纷。
五、在甲方为乙方代缴五险期间，预计发生的所有费用，乙方应当以银行转账形式支付给甲方，收款人：______，收款人银行卡号为：__________________________，否则甲方有权终止为乙方代缴五险，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的法律后果均由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关。
六、乙方支付给甲方费用后，由甲方提供相应款项收据给乙方;待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息。
七、乙方如未按期支付五险费用，甲方有权停止代缴社会保险。
八、其他
1、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，甲方无须支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方改造任何职务行为。
2、乙方在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。
3、在此代缴社会保险期间，乙方在此期间因代缴社会保险造成甲方处罚，涉及到经济问题的，一切费用都由乙方承担。
九、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，经甲、乙双方盖章签字后生效，具有同等法律效力。
甲方：__________
日期：__________
乙方：__________
日期：__________
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
第一章 总则第二章 参保人就医服务管理第三章 诊疗项目服务管理
三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。 市营利性定点医疗机构，根据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（20xx年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。
三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【20xx】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。
三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[20xx]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。
三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。
乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。
三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：
（1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；
（2）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过20xx（含20xx）元以上的；
（3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；
（4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。
三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：
（1）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过20xx元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；
（2）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20xx元以上），先由医院主诊专科医生填写《 市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；
（3）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。
三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。
第四章 药品管理第五章 费用结算
四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《 市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20xx]7号）和《 市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20xx]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。
甲方应加强与*门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。
五十、乙方应根据《 市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。
乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。
五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，
70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。
对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。
五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《 市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20xx]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《 市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。
五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。
经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币 元。
甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。
五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。
（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算*三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）*均值作为标准。
（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。
病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次
（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的
90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。
超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次
（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。
特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次
五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币 元，其中普通住院次均医保费用标准人民币 元，病种摊入住院次均医保费用标准 元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币 元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币 元。
乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（ICD-10疾病编码）详见附件。
五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：
（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。
（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。
（3）由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。
五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。
五十八、经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。
门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。
五十九、医保住院人次核定：
（1）月结算：
每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；
每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。
（2）年度总结算：
全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；
全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。
六十、医保住院费用核定：
（1）月结算：
每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。
每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×*均住院人次费用标准×医保记账/医保合计
（2）年度总结算：
年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。
[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%
六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的.疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。
由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：
（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；
（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。
六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。
经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。
六十三、 乙方为 市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。
六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币 元。
（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、 市基本医疗保险用药目录内药品和 省增加的儿童用药、 市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。
（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。
（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。
六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。
六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月*均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。
六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。
第六章 社会保险监督管理
第七章 争议处理
八十二、本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。
第八章 附则
八十三、本协议有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。双方签字盖章之日起生效。
本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。
八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。
八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。
八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。
八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。
八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。
八十九、协议签订之后，国家、 省、 市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。
本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。
九十、
1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。
2.本协议经各方签署后生效。
签署时间： 年 月 日
甲方（盖章）：
联系人：
联系方式：
地址：
乙方（盖章）：
联系人：
联系方式：
地址：
甲方：
乙方：
身份证号码：
因乙方个人原因，于____年____月____日向甲方申请，由甲方为乙方代缴五项社会保险即：□养老保险□医疗保险□工伤保险□生育保险□失业保险经双方协商一致，达成如下协议。
一、缴费标准
根据潍坊市社保局统一标准，乙方的社会保险基数为2460元，社保比例为39.5%，每月缴纳的社保费用为971.7元；大额医疗救助90元/年；档案管理费用120元/年。如期间潍坊市社保局按照国家政策须对社会保金加以调整，则按照调整后的金额另行计算费用；乙方同意并认可上述缴纳费用及标准。
二、款项缴纳
乙方在签订本协议时付给
三、甲方为乙方代缴的社会保险费用为潍坊市社保局统一标准，企业各个人承担的费用及由此产生的所有费用均由乙方个人承担，在此期间甲乙双方不存在试剂劳动关系及其它任何经济纠纷。
四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方盖章签字后生效，二份具有同等法律效应。
甲方：
乙方：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
第一章 总则第二章 参保人就医服务管理第三章 诊疗项目服务管理
三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。 市营利性定点医疗机构，根据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（20xx年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。
三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【20xx】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。
三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[20xx]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。
三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。
乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。
三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：
（1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；
（2）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过20xx（含20xx）元以上的；
（3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的'；
（4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。
三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：
（1）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过20xx元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；
（2）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20xx元以上），先由医院主诊专科医生填写《 市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；
（3）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。
三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。
第四章 药品管理第五章 费用结算
四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《 市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20xx]7号）和《 市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20xx]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。
甲方应加强与*门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。
五十、乙方应根据《 市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。
乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。
五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，
70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。
对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。
五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《 市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20xx]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《 市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。
五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。
经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币 元。
甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。
五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。
（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算*三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）*均值作为标准。
（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。
病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次
（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的
90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。
超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次
（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。
特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次
五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币 元，其中普通住院次均医保费用标准人民币 元，病种摊入住院次均医保费用标准 元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币 元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币 元。
乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（ICD-10疾病编码）详见附件。
五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：
（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。
（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。
（3）由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。
五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。
五十八、经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。
门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。
五十九、医保住院人次核定：
（1）月结算：
每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；
每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。
（2）年度总结算：
全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；
全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。
六十、医保住院费用核定：
（1）月结算：
每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。
每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×*均住院人次费用标准×医保记账/医保合计
（2）年度总结算：
年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。
[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%
六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。
由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：
（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；
（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。
六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。
经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。
六十三、 乙方为 市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。
六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币 元。
（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、 市基本医疗保险用药目录内药品和 省增加的儿童用药、 市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。
（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。
（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。
六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。
六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月*均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。
六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。
第六章 社会保险监督管理
第七章 争议处理
八十二、本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。
第八章 附则
八十三、本协议有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。双方签字盖章之日起生效。
本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。
八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。
八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。
八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。
八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。
八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。
八十九、协议签订之后，国家、 省、 市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。
本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。
九十、
1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。
2.本协议经各方签署后生效。
签署时间： 年 月 日
甲方（盖章）：
联系人：
联系方式：
地址：
乙方（盖章）：
联系人：
联系方式：
地址：
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
第一章 总则第二章 参保人就医服务管理第三章 诊疗项目服务管理
三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。 市营利性定点医疗机构，根据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（20xx年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。
三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【20xx】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。
三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[20xx]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。
三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。
乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。
三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：
（1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；
（2）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过20xx（含20xx）元以上的；
（3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；
（4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。
三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：
（1）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过20xx元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；
（2）乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20xx元以上），先由医院主诊专科医生填写《 市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；
（3）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。
三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。
第四章 药品管理第五章 费用结算
四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《 市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20xx]7号）和《 市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20xx]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。
甲方应加强与*门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。
五十、乙方应根据《 市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。
乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。
五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，
70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。
对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的`55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。
五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《 市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20xx]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《 市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。
五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。
经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币 元。
甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。
五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。
（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算*三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）*均值作为标准。
（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。
病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次
（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的
90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。
超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次
（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。
特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次
五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币 元，其中普通住院次均医保费用标准人民币 元，病种摊入住院次均医保费用标准 元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币 元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币 元。
乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（ICD-10疾病编码）详见附件。
五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：
（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。
（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。
（3）由乙方核准转诊并开具《 市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。
五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。
五十八、经测算，核定乙方住门比标准为 ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。
门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。
五十九、医保住院人次核定：
（1）月结算：
每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；
每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。
（2）年度总结算：
全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；
全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。
六十、医保住院费用核定：
（1）月结算：
每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。
每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×*均住院人次费用标准×医保记账/医保合计
（2）年度总结算：
年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。
[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%
六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。
由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：
（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；
（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。
六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。
经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。
六十三、 乙方为 市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。
六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币 元。
（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、 市基本医疗保险用药目录内药品和 省增加的儿童用药、 市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。
（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。
（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。
六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。
六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月*均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。
六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。
第六章 社会保险监督管理
第七章 争议处理
八十二、本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。
第八章 附则
八十三、本协议有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。双方签字盖章之日起生效。
本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。
八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。
八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。
八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。
八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。
八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。
八十九、协议签订之后，国家、 省、 市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。
本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。
九十、
1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。
2.本协议经各方签署后生效。
签署时间： 年 月 日
甲方（盖章）：
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乙方（盖章）：
联系人：
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——放弃房产承诺书（精选10篇）
继承人：×××，女，生于××××年××月××日, 被继承人之母,退休职工,现住* 继承人：×××，女，生于××××年××月××日，被继承人之妻,现住*。
遗产人(被继承人):×××, 男，生于××××年××月××日，于××××年××月××日在××××地意外身亡。
我们是×××的`母亲、妻子和女儿,是其法定继承人,本着简单方便经济和睦的原则,经全体家人协商一致，对××××的遗产达成如下协议：
1.女儿×××##放弃
股票继承权。妻子***##放弃
股票继承权，同时将自己拥有的夫妻共同财产中的股票部分全部赠予母亲***。即母亲×××继承×××全部的股票，并委托×××(被继承人的弟弟)负责操作交易，转交母亲×××。
2.母亲×××##放弃
除股票以外的全部遗产(##房产，公司，存折等遗产)，由妻子×××和女儿×××继承。
3.此前所有有关遗产分割的协议及条款作废。
本协议自各方签字之日起生效。
本协议正本四份，协议人各执一份。
声明人：，男/女， 年月 日出生，身份证号： 。 ，男/女， 年月 日出生，身份证号： 。 ，男/女， 年月 日出生，身份证号： 。 ，男/女， 年月 日出生，身份证号： 。 ，男/女， 年月 日出生，身份证号： 。
我（们）声明人是 、的子女，系他们的第一顺序法定继承人，未与他人签订遗赠抚养协议，他们是原配夫妻生前共有6个孩子，分别是。 下列房产:
坐落于 幢 单元号的房产（房产证编号: 号）
上述房产是我们父母的'夫妻共同财产，未曾分割，他们各自在上述房产中的产权份额是他们各自的遗产。因他们生前无遗嘱，也未与他人签订遗赠抚养协议，我（们）作为他们的第一顺序法定继承人依法有权继承他们的上述遗产，现在我（们）经过慎重考虑自愿声明如下：
1、我（们）自愿放弃对我们父母遗留的上述遗产的继承权；
2、放弃继承权系我（们）本人自愿，我（们）清楚放弃继承权产生的法律后果。
声明人：
年 月 日
声明人：xxx，男/女，20xx年x月x日出生，身份证号：xxx。，男/女，20xx年x月x日出生，身份证号：xxx。，男/女，20xx年x月x日出生，身份证号：xxx。，男/女，20xx年x月x日出生，身份证号：xxx。，男/女，20xx年x月x日出生，身份证号：xxxx。
我（们）声明人是xxx的子女，系他们的`第一顺序法定继承人，未与他人签订遗赠抚养协议，他们是原配夫妻生前共有6个孩子，分别是。下列房产：
坐落于x幢x单元x号的房产（房产证编号：xxxx号）
上述房产是我们父母的夫妻共同财产，未曾分割，他们各自在上述房产中的产权份额是他们各自的`遗产。因他们生前无遗嘱，也未与他人签订遗赠抚养协议，我（们）作为他们的第一顺序法定继承人依法有权继承他们的上述遗产，现在我（们）经过慎重考虑自愿声明如下：
1、我（们）自愿放弃对我们父母遗留的上述遗产的继承权；
2、放弃继承权系我（们）本人自愿，我（们）清楚放弃继承权产生的法律后果。
声明人：xxx
20xx年x月x日
甲方：身份证号xxxxxxxxxxx：
乙方：身份证号xxxxxxxxxxx：
老房子位于乘新xx小区3―38―3―xxx室，是由曾xx于1999年11月份出钱购买，产权和使用权属于曾xx，与其姐妹四个无关，现就创业城新房购买权事宜说明如下：
一、曾xx愿自动放弃创业城新房购买权。
二、创业城新房购买权归所有。
三、本协议自签字之日起生效，具有法律效力。
甲方：
乙方：
年月日
郴州改造项目指挥部：
我自愿放弃位于________路________小区第栋单元楼号住房(建筑面积*方米，房屋所有权证编号土地使用权证编号契证编号)的产权所有权，将在以后不主张对此房屋的产权所有权权利，由此产生的一切法律责任由我全部负责。特此承诺
承诺人：________(签字印章)
二〇________年____月____日
______，性别：______身份证号码：______家中子女共五人，其中：大女儿：______，身份证号码：______。二女儿：______，身份证号码：______。三女儿：______，身份证号码：______。儿子：______，身份证号码：______。小女儿：______，身份证号码：______。
经家中所有子女协商，一致同意______一人继承母亲______位于______市______区房屋面积______*方米的房屋一套，其他子女放弃该套房屋被继承人(母亲______)遗产的继承权。
该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。
承诺人：______
______年______月______日
xxx改造项目指挥部：
我自愿放弃位于xx路xx小区第xx栋xx单元楼xx号住房(建筑面积xx*方米，房屋所有权证编号xx土地使用权证编号xx契证编号xx)的'产权所有权，将在以后不主张对此房屋的`产权所有权权利，由此产生的一切法律责任由我全部负责。
特此承诺。
承诺人：(签字印章)xx
20xx年xx月xx日
甲方：____________
身份证号：____________
乙方：____________
身份证号：____________
老房子位于乘新三小区3-38-3-101室，是由曾云江于____年____月份出钱购买，产权和使用权属于曾云江，与其姐妹四个无关，现就创业城新房购买权事宜说明如下：
一、曾云江愿自动放弃创业城新房购买权。
二、创业城新房购买权归所有。
三、本协议自签字之日起生效，具有法律效力。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
甲方：xxx，身份证号：xxx，乙方：xxx，身份证号：xxx，丙方：xxx，身份证号：xxxx，丁方：xxx，身份证号：xxx，戊方：xxx，身份证号：xxx，己方：xxx，身份证号：xxxx
甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙双方的儿子，丁、戊、己三方是甲、乙双方的女儿。甲方与20xx年x月x日过逝，在生前并无遗嘱，也并未与他人签订遗赠抚养协议。根据继承法，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一顺序继承人。
依据国家有关法律、法规，在*等、自愿、协商一致的基础上，乙、丁、戊、己四方放弃遗产继承权一事与丙方达成如下协议：
一、根据当地民俗，乙方与丁、戊、己四方确认放弃甲和乙方所有财产（包括地产、房产及其他所有财产）的所有继承权，同意所有遗产由丙方继承！乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遗产的任何事宜向甲方主张任何权利！
二、丙方同意继承甲和乙方所有财产（包括地产、房产及其他所有财产）。
三、在办理遗产产权过户过程中，所发生的所有相关税费及公证费由丙方负责。
四．本协议签订过程中所产生的纠纷由各方协商解决，协商不成的可依法提起诉讼。
五．本协议经乙、丙、丁、戊、己五方签字后生效。
六．本协议一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各执一份，办理公证一份。均具有同等法律效力。
乙方：xxx丙方：xxx
日期：20xx年x月x日日期：20xx年x月x日
丁方：xxx戊方：xx
日期：20xx年x月x日日期：20xx年x月x日
丁方：xxx见证人：xxx
日期：20xx年x月x日日期：20xx年x月x日
公证机关：xxx
日期：20xx年x月x日
郴州改造项目指挥部：
我自愿放弃位于xx路xx小区第栋单元楼号住房(建筑面积*方米，房屋所有权证编号土地使用权证编号契证编号)的'产权所有权，将在以后不主张对此房屋的产权所有权权利，由此产生的一切法律责任由我全部负责。特此承诺
承诺人：(签字印章)
20xx年月日
——放弃保险承诺书实用十篇
本人，性别，年龄，于年＿＿月至年月入职贵公司，本人入厂时，公司已向我告知应按法律规定缴纳各项社会保险费用，厂里也一直要求给予本人缴纳社会保险。但经本人慎重考虑，本人不愿意购买社会保险，故请贵公司不要为我办理社会保险（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即本人放弃贵厂为本人缴纳社会保险的权利，公司应交的'社保费用，每月以现金的形式在工资里补发给本人。
本人在此承诺：
一：放弃参加社会保险而引起的一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加社会保险问题**和单位提出任何权利主张；
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
身份证号码：
身份证住址：
日期：年月日
篇三：自愿放弃购买养老保险承诺书
本人，性别，年龄，曾于年月至年月在宣威市双河乡担任（民办或代课）教师。，本人符合购买养老保险条件，但由于个人原因，本人自愿放弃参加养老保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担。本人现承诺：
一、放弃参加养老保险而引起的一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题向**和单位提出任何权利主张；
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
身份证号码：
联系电话：
日期：20xx年月日
本人：
身份证号：
于xxx年xxx月xxx日加入江西省xxxxxx（以下简称公司）
在入职后，公司主动并明确告知我，将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因，具体为：xxxxxxxxxxxx。
A：已参加新型农村保险或失地农民养老保险
B：在其他单位参保
C：外地参保未转移
D：其他个人原因
基于以上原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任。本人承诺：因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联；本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。
本人对本承诺书的风险特征已有了充分的理解，并具有完全行为能力；本承诺书是本人真实意思的.表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公*”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺书无效。
特此承诺！
承诺人：
xxx年xx月xx日
公司：
本人：
性别：
身份证号码：
于xx年xx月入职贵公司。本人入职时，贵公司已向我告知应按照法律规定缴纳各项社会保险费用，并一直要求给本人缴纳社会保险。
经本人慎重考虑，本人不愿意购买社会保险，故请贵公司不要为我办理社会保险（包括养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即本人放弃贵公司为本人缴纳社会保险的`权利。
本人就此作出如下承诺：
一、本人自愿放弃参加社会保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加社会保险问题向**和单位提出任何权利主张；
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人（签字）：
身份证号码：
公司审批人（签字）：
公司盖章：
日期：xx年xx月xx日
（本承诺一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。）
本人 ，性别 ，年龄 ，现就职于公司，公司主动要给员工缴纳五险一金，由于本人已购买城镇医保/农村医保，所以自愿放弃缴纳五险一金，由此产生的一切后果，由本人自行承担。本人现承诺：
一、 放弃缴纳五险一金而引起的一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题**和单位提出任何权利主张；
三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应 法律后果。
承 诺 人：
身份证号码：
住址：
日 期： 年月 日
本人xxxx身份证：xxxxxx，因本人原因在户籍所在地享受国家政策，不愿放弃在户籍所在地的'优惠政策，本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的缴纳，由此产生的一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关，发生工伤意外，本人也愿意自行承担一次费用，并承诺不追究公司一切法律责任。同时本人表述为真实情况，如有任何虚假本人愿承担任何后果。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
我于xx年xx月xx日与公司签订了劳动合同，公司亦向我告知应按法律规定缴纳各项社会保险费用，考虑到自身情况，我自愿不缴纳各项社会保险费用（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险），要求公司以双方约定的现金方式支付。如果我反悔或按法律法规相关规定要求公司补缴各项社会保险费用的，我应当首先返还公司已在工资中支付的社保费用，然后再补缴个人应缴纳的部分，除补缴社保费用外，从欠缴之日起按日承担社保机关规定的相应滞纳金，同时赔偿给公司造成的损失。
承诺人：
日期：
小李是个刚毕业来北京工作的大学生，典型的“北漂”一族，由于家是农村的经济状况不是很好，加上父母多病，因此很想多赚点钱好寄回家里应急之用。新找到一份工作税前月薪4500元，可是单位扣完社保、个人所得税后只剩下3000多一点，于是向单位申请，并与单位达成了书面的放诺放弃社会保险承诺书，主要内容如下：
我于xx-xx年xx月xx日与公司签订了劳动合同，公司亦向我告知应按法律规定缴纳各项社会保险费用，考虑到自身情况，我自愿不缴纳各项社会保险费用（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险），要求公司在每月工资中以现金方式支付。如果我反悔或按法律法规相关规定要求公司补缴各项社会保险费用的.，我应当首先返还公司已在每月工资中支付的社保费用，然后再补缴个人应缴纳的部分，除补缴社保费用外，从欠缴之日起按日承担2‰的滞纳金，同时赔偿给公司造成的损失。
承诺人：小李
xx-xx年x月x日
尊敬的先生/女士：
感谢您对*安的信任和支持。正是缘于千万象您一样客户的大力支持和深厚信任，*安保险才取得了今天的成绩和辉煌！
一张保单，一诺千金。在未来的日子里，您的需要及您全家人的幸福将是我们服务追求，衷心祝愿：在人生的途中，*安永远伴随您。
本人，杨森是您的'保险代理人。“客户至上，服务至上”是我从业的最高操守，是我毕生追求的目标！今后在对您的服务中我将竭力做到：
1、需要服务时保证你能及时联系我，我的联系方式：
2、如果我的联系方式发生变化，保证及通知您。
3、如果公司有新资讯或新险种推出，我保证你将是最有权利了解的人。
4、如果您因疏忽未能按时缴纳保费，或您通讯方式发生变化时，请及时联系我，我将为您提供相应服务。
承诺人：
日期：
自愿放弃购买养老保险承诺书本人 ，性别 ，年龄 ，曾于 年 月至 年 月在宣威市双河乡担任（民办或代课） 教师。根据云人社发【20xx】101号文件精神，本人符合购买养老保险条件，但由于个人原因，本人自愿放弃参加养老保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担。
本人现承诺：一、 放弃参加养老保险而引起的一切法律责任由本人承担
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题向**和单位提出任何权利主张；三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应 法律后果。
本人，性别，年龄，现就职于公司，公司主动要给员工缴纳五险一金
由于本人已购买城镇医保/农村医保，所以自愿放弃缴纳五险一金，由此产生的一切后果，由本人自行承担。
本人现承诺：
一、放弃缴纳五险一金而引起的'一切法律责任由本人承担；
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题**和单位提出任何权利主张；
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
身份证号码：
住址：
日期：年月日
——社会保险申请书范本10份
XXXX人力资源和社会保障局：
兹有XXXX单位根据XXXX申请办理“4050”人员XXXX事项，请予以办理，为感。
这个审请书也就是个形式，你随便怎么写都行，我从来没听说过因为审请书不行给打回来的。讲政策行，但是我真是怕写这些，嘿嘿。、《再就业优惠证》的发放对象有哪些？不包括哪些人员？
本市行政区域内具有劳动能力、并有就业愿望的下列人员：
（1）仍在再就业服务中心，或协议期满出中心但未与企业终止解除劳动关系，且仍未再就业的国有、城镇集体企业的.下岗职工；
（2）已在户口所在地就业管理机构办理失业登记手续尚未再就业的原国有、城镇集体企业的失业人员；
（3）国有、城镇集体企业关闭破产需要安置的人员；
（4）享受最低生活保障并且失业一年以上的城镇其他失业人员。
不包括以下人员：
（1）已按规定办理企业内部退养的人员；
（2）20xx年10月1日前已领取营业执照从事个体经营、被用人单位招收以及通过其他途径实现再就业并有稳定收入的人员
尊敬的公司领导：
我于xxxx年10月来公司参加工作，几个月来，我积极融入公司，为公司创造效益，做了一名设计人员应该做的基本工作；我自认为我能够胜任自己的'工作岗位，以期为公司以后的发展贡献自己的力量；根据《中华人民共和国宪法》和《劳动法》关于参加社会保险的有关规定，特向领导提请为我缴纳社会统筹的养老保险、失业保险、工伤保险。
特此申请，恳请批准!
申请人：岳彦伟
xxxx年5月18日
尊敬的公司领导：
您好!
首先感谢公司各位领导对我的栽培和帮助，我于20__年1月进入公司，在IT部任职数据分析员，至今已有2年。公司的不断发展壮大，我个人能力也在不断进步和提升，
我一直热情认真，努力工作。通过《中华人民共和国宪法》和《劳动法》了解到关于参加社会保险的有关条例，特此向领导申请给予我购买社保的请求(养老、失业、医疗、工伤、生育)并履行缴费义务。希望公司能够批准，谢谢!!
申请人：
日期：
敬爱的公司领导：
本质工作，我决心认真学*，努力工作，为公司的发展做出应有的.贡献。为了保障自己的合法权益，根据《中华人民共和国宪法》和《劳动法》关于参加社保的有关规定，特向领导申请为我办理养老保险的参保手续并履行缴费业务。
特此申请，恳请批准！
申请人：xxx
申请时间：xxxx年1月16日
XXX医疗保险管理中心：
我公司成立于XXXX年XX月XX日，注册资金为XXXX万元，现在XXX，进行XXX项目，并聘用员工XXX名。根据国家规定，我公司申请从XXXX年X月开始为公司协议工办理医疗保险、工伤保险、生育保险等。
特此申请！
申请人：
日期：
申请人：______________，女，__________年__________月__________日出生，汉族，现住________________，联系电话：__________________
被申请人：________________限责任公司
住所地：__________________
法定代表人：______________董事长联系电话：__________________
仲裁请求【解除劳动关系仲裁申请书】
1、依法裁决解除申请人与被申请人事实上的劳动关系。
2、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金16200元（9个月_____1800元/月）。
3、依法裁决被申请人在没签书面合同期间向申请人支付双倍工资14400元（8个月_____1800元/月）
4、依法裁决被申请人为申请人补缴从_________年至仲裁期间的养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险。
事实与理由
申请人从_________年_________月起开始在被申请人处上班，从事车工工作，双方一直未签订书面的合同书。截止到_________年_________月_________日起，被申请人才与申请人签订了为期三年的书面的劳动合同。截止到_________年底单位因经营不善，通知部分人员放假，随时等候消息继续上班。__________年_________月份，被申请人通知我去单位上班，我在单位工作了7个月。后_________年_________月份，单位又通知我回家休息，等单位通知后再来上班。
但截至到目前为止，单位仍未通知申请人继续上班。另外申请人在_________年_________月拿到了养老保险手册，手册上表明单位从_________年起就一直未给申请人缴纳过保险费用。申请人认为，被申请人从_________年_________月份起就一直没有提供给申请人上班的工作条件，且长期没有给申请人缴纳过社会保险。因此申请人特向贵委提出申请，要求解除与被申请人之间的'劳动关系，请求贵委责令被申请人向申请人支付经济补偿金、未签书面合同期间的双倍工资及_________年到仲裁期间的社会保险费用，维护申请人的合法权益。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
____年_____月_____日
鼎城区工业局镇企管负责同志：
你们好！我叫xx，男，1953年生，现年58岁，汉族，家住鼎城区大龙站农贸市场旁。
1971年我高中毕业后，在大队当民办教师，1973年公社搞三床一机，需文化人才，公社党委调我进农具厂，当年到河伏农机学*电焊技术一年，期满后进农具厂机修车间任主任、车工、电焊工及电工。1976年到常德水电大学（石公桥镇）学*电工一年，拿取结业证书，1978年参加县农机校（灌溪镇）电焊工考试，领取初级电焊工操作证书。1984年农具厂破产后，企业办安排到农机站搞电焊及电工。1993年农机站搬迁到十字路口，由于建站，领导安排自谋生路，从此干起了个体户。
20多年的企业生活，我是勤劳苦干，踏实工作，技术精湛。70年代我研制的机耕船在全县巡展，受到领导好评，茶安岗渡槽工程我夜以继日电焊钢材半年多，79年严重断电，我是日夜赶制产品，晕倒在地，住进医院。80年生育第一个女孩，带头结扎手术。在农机站时，参加组装汽车8台。年年都是先进工作者，为企业作出了一定的贡献。
现我年*六旬，由于原来从事电焊职业，受到强烈弧光照射，红白球严重减少，身体受到极大的摧残，眼睛视力不清，失去一切体力劳动，生活存在一定的困难，现我只一个小小的要求，要生活，要吃饭，要回1995年以前我在企业工作24年的'补偿，现根据湘政办201112号文件精神，我虽不是城镇户口，但我独生女大学毕业，落户长沙，也可随女入户，我确实在农具厂工作十三年，农机站工作十一年，我也应符合企业职工养老保险的条件，也应给予我一定的生活照顾，以安度我的残生晚年，望各级领导费心解决为谢！
xx
20xx年8月31日
敬爱的公司领导：
我于20xx年x月到贵公司工作，我非常看好公司的发展前景和本职工作，我决心认真学*，努力工作，为公司的发展作出应有的贡献。为了保障自己的合法权益，根据《中华人民共和国宪法》和《劳动法》关于参加社会保险的有关规定，特向领导申请为我办理养老保险的参保手续并履行缴费义务。
现申请自愿加入贵公司统一办理的社会养老保险计划，遵守《规定》中的各项条款。
特此申请，恳请批准！
申请人：
日期：
上海麒通工程建设有限公司：
本人基于以下原因：
一：本人已知道公司欲为员工购买社会保险并发放了通知书。
二：也知道本人购买社会保险，每月必须从本人工资中扣除部分应交 款，现本人已在户籍所在地单位建立了社会保险。
三：自己因现在工作地域，年限难确定。故特向公司单位申请暂不需 办理社会保险及医疗保险（包括工伤保险），本人承诺不需单位返还补缴，如此引发的法律后果及风险由本人自愿承担，与公司单位无关。特此申请
申请人：
身份证号码：
日期：
尊敬的`公司领导：
你好！
本人xxx于xxx年x月份加入景申 皮具有限公司，任针车生产线员工，很荣幸成为景申员工。自进厂以来，我一直都会把工作做好，兢兢业业，吃苦耐劳，用心做事。为了更好地投身工作，免除后顾之忧，长久的成为景申员工。本人申请参加社会养老保险。按照《劳动法》规定，员工试用期后，公司必须为员工办理社保，我已入厂一年之久。另外，公司如果帮我办理社保，我将不声张，只会铭记公司领导的厚爱……我只想更加长久为公司做事，长久成为景申员工，让我更加安心的工作。特申请公司帮我办理社保，望公司领导给予批准办理，特此申请!
此致
敬礼!
xxx
20xx年xx月xx日
